爆烈样头痛
头痛非常常见，几乎每个人都经历过，但是突然出现爆烈样头痛是什么原因呢？爆烈样头痛通常令人无法忍受，剧烈而且持续，患者经常伴有恶心、呕吐等症状，严重时会出现意识丧失，被描述为“一生中最严重的头痛”。这就是蛛网膜下腔出血，占所有脑卒中的5%-10%。
什么是蛛网膜下腔出血
首先我们先来了解一下什么是蛛网膜下腔。人脑有三层脑膜覆盖，最外一层是硬脑膜，中间一层是蛛网膜，最里面一层是软脑膜。蛛网膜下腔是蛛网膜与软脑膜之间的腔隙，其中充满脑脊液，起到保护大脑的作用。蛛网膜下腔有脑血管及脑神经穿行，如果脑底部或脑表面的大血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，就会出现一系列的临床症状。蛛网膜下腔出血是神经科较为危急的疾病，死亡率非常高，相关数据显示，颅内动脉瘤所导致的蛛网膜下腔出血，在获得医疗救治前10%-15%的患者会死亡，在发病最初几天内死亡率约为10%，30天的死亡率约为46%，总死亡率约为45%。
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蛛网膜下腔出血为什么会导致患者死亡呢？有两个主要原因，一是蛛网膜下腔出血后会引起脑血管痉挛，从而导致急性脑缺血；二是大量出血后会导致脑水肿、颅内压增高、脑疝形成，压迫呼吸循环中枢，从而危及生命。
蛛网膜下腔出血的病因
蛛网膜下腔出血的病因分为外伤性及非外伤性。外伤性蛛网膜下腔出血是由外力原因如碰撞、直接打击导致的脑血管破裂，患者常合并脑挫裂伤及脑实质出血。非外伤性蛛网膜下腔出血又称自发性脑出血，分为原发性和继发性。原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是颅内动脉瘤破裂(约占85%)，好发于脑基底动脉环(willis动脉环)；还有一些病因包括脑动静脉畸形、夹层动脉瘤、颅内静脉系统血栓形成、血管炎、颅内肿瘤等。继发性蛛网膜下腔出血指脑实质内出血(如高血压性脑出血等)后血液穿破脑组织进入脑室和蛛网膜下腔。目前的研究显示，引起蛛网膜下腔出血的独立危险因素主要有脑动脉瘤、吸烟、过量饮酒及高血压等。
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蛛网膜下腔出血的临床表现
蛛网膜下腔出血患者最突出的临床症状是头痛，典型表现为突发性的、异常剧烈的头痛，头痛一般不能缓解或者呈进行性的加重。多数患者在起病前有剧烈运动、体力活动、过度疲劳、用力排便以及情绪激动的诱因，在上述情况下往往伴有一定程度的血压波动；也有一部分患者在正常活动期间发病。发病时还可伴有恶心、呕吐，呕吐常常为喷射状，严重的患者出现意识障碍、癫痫发作、局灶神经功能损害(如偏瘫、失语)等表现。查体时可有脑膜刺激征，以颈强直(脖子僵硬)多见，而老年、衰弱患者或者出血量较小的患者可无明显脑膜刺激征。脑膜刺激征常于发病后数小时出现，3-4周后消失。部分患者眼底检查可以发现玻璃体膜下出血、视盘水肿或视网膜出血。蛛网膜下腔出血的并发症主要有神经系统并发症，如颅内压增高、脑积水、继发性认知障碍、脑血管痉挛及迟发性脑梗死、继发癫痫等；非神经系统并发症，如肺炎、深静脉血栓、电解质紊乱等。
蛛网膜下腔出血的诊断方法
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头颅CT平扫是蛛网膜下腔出血诊断的首选检查。临床资料显示，在发病后6小时内，CT诊断蛛网膜下腔出血的敏感度为100%，CT发现蛛网膜下腔呈高密度影即可诊断。但对一些颅脑外伤较轻微，但又存在较为确切的头痛症状者，CT平扫多不能取得满意的效果。CT平扫对少量的蛛网膜下腔出血不敏感，颅脑磁共振(MRI)的Flair序列敏感性更高，MRI能够比CT平扫观察到更多的蛛网膜下腔出血。如果患者病情许可，蛛网膜下腔出血患者均需要行病因学检查，MRI可以明确病因，确定是否有动脉瘤、动静脉畸形等。CT血管成像(CTA)可以明确诊断动脉瘤的具体部位、大小、形态等，但是当动脉瘤直径≤3毫米时，CTA的诊断并不可靠，数字减影血管造影(DSA)是诊断颅内动脉瘤的金标准。
蛛网膜下腔出血的治疗
如果家里有人出现了剧烈头痛，一定要第一时间拨打120去医院进行治疗，治疗蛛网膜下腔出血的主要目标包括阻止出血进一步加重、预防脑血管痉挛及其他并发症、促进神经功能的恢复等。
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一般治疗 ①卧床休息。患者需要绝对卧床休息4-6周，减少活动，以避免再次出血。②保持安静。病房环境应保持安静，避免患者情绪激动和精神紧张.③保持大便通畅。④控制血压。过高的血压可能导致出血加重，需要使用降压药物将血压控制在合理范围，建议将收缩压控制在160毫米汞柱以下。⑤镇痛和镇静。对头痛明显或烦躁不安的患者，适当给予镇痛和镇静药物。
止血治疗 常用药物如氨基己酸、氨甲苯酸等，可以抑制纤维蛋白溶解，减少发生再出血的风险。
降低颅内压 若患者出现颅内压升高的症状，如头痛加剧、呕吐、意识障碍等，可使用甘露醇等脱水剂降低颅内压。
防治脑血管痉挛 尼莫地平是常用的预防脑血管痉挛的药物，可改善脑血流灌注。
手术治疗 对病因明确的蛛网膜下腔出血，如颅内动脉瘤破裂，应早期积极行手术治疗。手术方式包括开颅动脉瘤夹闭术和血管内介入栓塞术。临床医生会综合考虑各种治疗方法的特点以及患者年龄、一般情况、动脉瘤特点等因素，制定最佳治疗方案。开颅手术直接夹闭动脉瘤，但创伤较大；血管内介入栓塞术创伤小，恢复快，但费用相对较高。
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蛛网膜下腔出血相关性脑积水的处理 如果脑积水导致患者病情恶化或医生判断有脑疝风险，需要尽快行脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗。针对慢性蛛网膜下腔出血相关性脑积水患者，临床上通常采取永久性分流术，最常见的为脑室腹腔分流术。
内科相关并发症的处理 患者在卧床的情况下很有可能出现肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症。要定时给患者翻身拍背，帮助患者活动四肢。
蛛网膜下腔出血的预后及预防
随着早期应用DSA和介入治疗以来，蛛网膜下腔出血的预后有了显著改善。但是预后并不能达到令人满意的理想地步，因为蛛网膜下腔出血极易复发再出血。研究显示，2019年全球死于蛛网膜下腔出血者高达40万人，且亚洲地区病死率最高。一项研究提示，蛛网膜下腔出血患者28天内病死率为19%；而且在28天内幸存的蛛网膜下腔出血患者中，有22%的患者在第5年随访时再次发生出血，且病死率仍高达16%。并且大多数存活的患者出现了不同程度的认知功能障碍，如记忆力下降、言语功能障碍和精神情感障碍等。因此，预防蛛网膜下腔出血格外重要，需要积极控制危险因素，控制血压，避免吸烟、酗酒，高危人群需定期筛查。, http://www.100md.com(徐浩明)
什么是蛛网膜下腔出血
首先我们先来了解一下什么是蛛网膜下腔。人脑有三层脑膜覆盖，最外一层是硬脑膜，中间一层是蛛网膜，最里面一层是软脑膜。蛛网膜下腔是蛛网膜与软脑膜之间的腔隙，其中充满脑脊液，起到保护大脑的作用。蛛网膜下腔有脑血管及脑神经穿行，如果脑底部或脑表面的大血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，就会出现一系列的临床症状。蛛网膜下腔出血是神经科较为危急的疾病，死亡率非常高，相关数据显示，颅内动脉瘤所导致的蛛网膜下腔出血，在获得医疗救治前10%-15%的患者会死亡，在发病最初几天内死亡率约为10%，30天的死亡率约为46%，总死亡率约为45%。
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蛛网膜下腔出血为什么会导致患者死亡呢？有两个主要原因，一是蛛网膜下腔出血后会引起脑血管痉挛，从而导致急性脑缺血；二是大量出血后会导致脑水肿、颅内压增高、脑疝形成，压迫呼吸循环中枢，从而危及生命。
蛛网膜下腔出血的病因
蛛网膜下腔出血的病因分为外伤性及非外伤性。外伤性蛛网膜下腔出血是由外力原因如碰撞、直接打击导致的脑血管破裂，患者常合并脑挫裂伤及脑实质出血。非外伤性蛛网膜下腔出血又称自发性脑出血，分为原发性和继发性。原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是颅内动脉瘤破裂(约占85%)，好发于脑基底动脉环(willis动脉环)；还有一些病因包括脑动静脉畸形、夹层动脉瘤、颅内静脉系统血栓形成、血管炎、颅内肿瘤等。继发性蛛网膜下腔出血指脑实质内出血(如高血压性脑出血等)后血液穿破脑组织进入脑室和蛛网膜下腔。目前的研究显示，引起蛛网膜下腔出血的独立危险因素主要有脑动脉瘤、吸烟、过量饮酒及高血压等。
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蛛网膜下腔出血的临床表现
蛛网膜下腔出血患者最突出的临床症状是头痛，典型表现为突发性的、异常剧烈的头痛，头痛一般不能缓解或者呈进行性的加重。多数患者在起病前有剧烈运动、体力活动、过度疲劳、用力排便以及情绪激动的诱因，在上述情况下往往伴有一定程度的血压波动；也有一部分患者在正常活动期间发病。发病时还可伴有恶心、呕吐，呕吐常常为喷射状，严重的患者出现意识障碍、癫痫发作、局灶神经功能损害(如偏瘫、失语)等表现。查体时可有脑膜刺激征，以颈强直(脖子僵硬)多见，而老年、衰弱患者或者出血量较小的患者可无明显脑膜刺激征。脑膜刺激征常于发病后数小时出现，3-4周后消失。部分患者眼底检查可以发现玻璃体膜下出血、视盘水肿或视网膜出血。蛛网膜下腔出血的并发症主要有神经系统并发症，如颅内压增高、脑积水、继发性认知障碍、脑血管痉挛及迟发性脑梗死、继发癫痫等；非神经系统并发症，如肺炎、深静脉血栓、电解质紊乱等。
蛛网膜下腔出血的诊断方法
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头颅CT平扫是蛛网膜下腔出血诊断的首选检查。临床资料显示，在发病后6小时内，CT诊断蛛网膜下腔出血的敏感度为100%，CT发现蛛网膜下腔呈高密度影即可诊断。但对一些颅脑外伤较轻微，但又存在较为确切的头痛症状者，CT平扫多不能取得满意的效果。CT平扫对少量的蛛网膜下腔出血不敏感，颅脑磁共振(MRI)的Flair序列敏感性更高，MRI能够比CT平扫观察到更多的蛛网膜下腔出血。如果患者病情许可，蛛网膜下腔出血患者均需要行病因学检查，MRI可以明确病因，确定是否有动脉瘤、动静脉畸形等。CT血管成像(CTA)可以明确诊断动脉瘤的具体部位、大小、形态等，但是当动脉瘤直径≤3毫米时，CTA的诊断并不可靠，数字减影血管造影(DSA)是诊断颅内动脉瘤的金标准。
蛛网膜下腔出血的治疗
如果家里有人出现了剧烈头痛，一定要第一时间拨打120去医院进行治疗，治疗蛛网膜下腔出血的主要目标包括阻止出血进一步加重、预防脑血管痉挛及其他并发症、促进神经功能的恢复等。
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一般治疗 ①卧床休息。患者需要绝对卧床休息4-6周，减少活动，以避免再次出血。②保持安静。病房环境应保持安静，避免患者情绪激动和精神紧张.③保持大便通畅。④控制血压。过高的血压可能导致出血加重，需要使用降压药物将血压控制在合理范围，建议将收缩压控制在160毫米汞柱以下。⑤镇痛和镇静。对头痛明显或烦躁不安的患者，适当给予镇痛和镇静药物。
止血治疗 常用药物如氨基己酸、氨甲苯酸等，可以抑制纤维蛋白溶解，减少发生再出血的风险。
降低颅内压 若患者出现颅内压升高的症状，如头痛加剧、呕吐、意识障碍等，可使用甘露醇等脱水剂降低颅内压。
防治脑血管痉挛 尼莫地平是常用的预防脑血管痉挛的药物，可改善脑血流灌注。
手术治疗 对病因明确的蛛网膜下腔出血，如颅内动脉瘤破裂，应早期积极行手术治疗。手术方式包括开颅动脉瘤夹闭术和血管内介入栓塞术。临床医生会综合考虑各种治疗方法的特点以及患者年龄、一般情况、动脉瘤特点等因素，制定最佳治疗方案。开颅手术直接夹闭动脉瘤，但创伤较大；血管内介入栓塞术创伤小，恢复快，但费用相对较高。
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蛛网膜下腔出血相关性脑积水的处理 如果脑积水导致患者病情恶化或医生判断有脑疝风险，需要尽快行脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗。针对慢性蛛网膜下腔出血相关性脑积水患者，临床上通常采取永久性分流术，最常见的为脑室腹腔分流术。
内科相关并发症的处理 患者在卧床的情况下很有可能出现肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症。要定时给患者翻身拍背，帮助患者活动四肢。
蛛网膜下腔出血的预后及预防
随着早期应用DSA和介入治疗以来，蛛网膜下腔出血的预后有了显著改善。但是预后并不能达到令人满意的理想地步，因为蛛网膜下腔出血极易复发再出血。研究显示，2019年全球死于蛛网膜下腔出血者高达40万人，且亚洲地区病死率最高。一项研究提示，蛛网膜下腔出血患者28天内病死率为19%；而且在28天内幸存的蛛网膜下腔出血患者中，有22%的患者在第5年随访时再次发生出血，且病死率仍高达16%。并且大多数存活的患者出现了不同程度的认知功能障碍，如记忆力下降、言语功能障碍和精神情感障碍等。因此，预防蛛网膜下腔出血格外重要，需要积极控制危险因素，控制血压，避免吸烟、酗酒，高危人群需定期筛查。, http://www.100md.com(徐浩明)