王玲，姚远兵，刘颖，黄瑾(1.湖北荆门市第一人民医院药剂科，荆门市 448000；.湖北宜昌市第一人民医院药剂科，宜昌市 44000；.湖北十堰市郧阳医学院附属人民医院消化内科，十堰市 44000；4.第二军医大学长海医院药学部，上海市 004)

    药师参与合理用药是临床药学工作的核心内容。药师深入临床，如何通过疾病的临床表现、诊断要点和实验室检查结果进行分析，怎样应用所掌握的疾病处理原则和药物的作用机制、药效学、药动学、用法用量、不良反应、药物相互作用等知识，在临床药物治疗中发现、解决及防止出现用药问题，是药师能够参与药物治疗的重要因素。现结合1例急性胰腺炎患者的用药医嘱进行分析，探讨临床药师的药学思维。

    1 病例摘要

    某患者，男性，36岁，因“上腹痛10 d伴黄疸，再发加重1 d”入院。患者10 d前起无明显诱因出现上腹痛，伴黄疸、尿黄，在院外输液治疗(头孢菌素类，具体不详)1周后腹痛消失，仍有黄疸，今晨患者腹痛加重，伴有腹胀、出冷汗。既往无特殊病史。查体：体温(T)36.1℃，脉搏(P)每分钟78次，呼吸(R)每分钟19次，血压(BP)126/91 mmHg(1 mmHg＝133.322 Pa)，急性病容，皮肤巩膜明显黄染，上腹及左侧腹压痛，无反跳痛，Murphy征(+)，肠鸣音减弱。白细胞(WBC)计数13.96×109·L-1，中性粒细胞百分比(N%)：90.7%，血淀粉酶(AMY)1440 IU·L-1；肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)209.6 IU·L-1，天冬氨酸氨基转移酶(AST)72.3 IU·L-1，血清总胆红素(TBIL)78.1 μmol·L-1，结合胆红素(DBIL)47.4 μmol·L-1，γ-谷氨酰转移酶(GGT)1091.3 IU·L-1，碱性磷酸酶(ALP)406 IU·L-1，空腹血糖(GLU)7.62 mmol·L-1；胰腺CT示：胆囊结石胆囊炎、肝外胆管结石、胆总管扩张、胰腺炎并腹腔积液。诊断：胆源性重症急性胰腺炎(BSAP)。入院后即告知病重、禁食。首日用药医嘱见表1。

    表1 首日用药医嘱单Tab 1 First-day medication order

    2 用药方案分析

    根据患者症状、体征及辅助检查 ......