罗 恒，李玉平，刘明忠

    (同济大学附属上海市肺科医院药剂科，上海市 200433)

    卫生部于2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中规定“逐步建立临床药师制”，药师要参与临床药物治疗[1]。如今医院药学服务模式也已从以药物为中心转向以患者为中心。肿瘤患者是一类特殊的群体，临床药师应重视对其的药疗监护[2]，但究竟如何对这类患者提供药学服务，每个药师的工作方法和侧重点各有不同，国内尚缺乏完善的可供借鉴的经验。坐标定位法医学上常用来定位体内的病灶或异物，目前未见有用于药学监护的相关报道。笔者借用该方法定位肿瘤患者化疗方案决策时的重要影响因素，全面系统地协助医师为肿瘤患者合理用药。本文谨提供初步的实践经验，以供交流。

    1 坐标图的建立及相关因素的解析

    以药物的特点为纵坐标、以患者的特点为横坐标形成坐标图；纵横坐标因素中有需要特殊注意的地方，通过该点与其坐标轴垂直划线，线线相交点为用药时需关注点；选药时需关注的点标在上象限，需加强监测和特殊医嘱的点标在下象限。

    1.1 纵坐标：药物的特点

    1.1.1 药物理化性质。药物理化性质和结构特点不仅影响配伍，而且影响药物体内分布，从而影响疗效和毒副作用。如顺铂的水溶液易水解，但其高氯化物不易水解，因此用药时溶媒和水化治疗宜选用0.9%氯化钠注射液(NS)，在减少水解的同时还可以减少不良反应保护肾脏；多西他赛的水溶性比紫杉醇大因而神经毒性比紫杉醇相对较小，周围神经炎患者可以考虑用多西他赛代替紫杉醇；依托泊苷的化疗指数较替尼泊苷高，但替尼泊苷可以通过血脑屏障，对于脑转移患者可以考虑用其代替依托泊苷；表柔比星是多柔比星氨基糖部分C4位置上的羟基由顺式变为反式所得的同分异构体，但等剂量时心脏毒性仅为后者的1/2。

    1.1.2 药剂学特点。药剂学包括剂型、制剂特点以及辅料等方面。随着一些新剂型相继问世，这些内容对临床的影响日益突出。如紫杉醇注射液溶媒中含有聚氧乙烯蓖麻油和无水乙醇，前者不仅可以影响药物向组织分布还可以引起严重的过敏反应、周围神经病变等毒性，后者和头孢哌酮等药物合用时可以导致双硫仑反应[3]；紫杉醇脂质体，不仅增加药物的淋巴系统定向性和肿瘤细胞的亲和力，而且增加紫杉醇的水溶性，故其制剂中不再使用这2种物质，预处理时激素用量和毒副反应都相应减少。但脂质体的溶媒只能用5%葡萄糖注射液(GS)，否则可能发生聚集。吉西他滨、培美曲塞、长春瑞滨等辅料中含甘露醇，对其过敏者禁用。

    1.1.3 药效学特点。药效学内容主要是药物作用机制和效应 ......