丘宏强，方令平，吴雪梅，黄 显，游枫慧(福建医科大学附属协和医院药学部，福州市 350001)

    临床治疗药物监测(Therapeutic Drug Monitoring，简称TDM)是医院药学部门较早开展的临床药学工作之一。1983年，卫生部临床检验中心把TDM列为常规实验室检验工作，其开展的二十多年来为保护患者健康和生命起到重要作用。TDM尽管在我国已开展多年，但发展速度缓慢且不平衡。开展TDM工作的主要为各大城市的部分大型医院，同时有相当一部分医院开展的TDM工作只停留在实验室检测阶段。近几年，随着药学部门工作重心逐步转变为“以患者为中心”的临床药学服务，TDM也日益受到重视，现已成为医院等级评价的标准之一，而这势必要求TDM从实验室“走出来”[1]，开展“以患者为中心”的临床药学服务。我院于2004年开始开展TDM，现在年监测量近2 000例。以下是这几年来通过TDM过程中发现的问题，从患者、医师、护理人员3方面进行归纳和总结，并提出建议。

    1 面向患者的药学服务

    患者是药师开展临床药学服务的主要对象。由于患者缺乏相关TDM基本知识，再者门诊医师工作繁忙，可能未很好地对患者进行监测交代，造成了许多不合理监测。主要问题包括：(1)服药后监测。大部分血药浓度监测的是药物谷浓度，所谓谷浓度是患者规律服药一段时间达稳态血药浓度后，再次服药前的血液浓度，特别是抗癫痫药物的监测都是谷浓度监测。有些患者比较大意，服药后来监测造成监测结果异常升高。如果医师未加思索看到监测报告，就可能减少患者的服药剂量，结果可能导致服用剂量不够而诱发病情的加重。(2)未达稳态。患者刚开始服药或者长期服药患者因某些原因停药，在重新服药后不到1周前来监测。监测出来的并不是稳态血药浓度，对临床医师也无参考价值，可能导致医师的误解而进行加药或减药。(3)自行更改剂量。许多患者因害怕药物毒副作用或者在症状控制较好的情况下未经医师同意擅自减少药物剂量 ......