郑少芳，胡永芳(1.北京大学第三医院药剂科，北京市 100191；2.北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京市 100191)

    1例深静脉血栓形成多次复发患者抗凝治疗的药学监护

    郑少芳1，2*，胡永芳1#(1.北京大学第三医院药剂科，北京市 100191；2.北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京市 100191)

    目的：探讨临床药师为深静脉血栓形成(DVT)患者提供药学监护的工作要点。方法：参与1例DVT多次复发患者的华法林抗凝治疗用药方案的制订、抗凝疗效的评估、药物相互作用分析以及患者教育。结果：确定了符合患者特点的抗凝强度，提高了患者的依从性以及自我管理能力。结论：临床药师对抗凝患者的药学监护、长期随访降低了DVT复发以及出血风险。

    深静脉血栓形成；华法林；国际标准化比值；抗凝治疗；药学监护

    *硕士研究生。研究方向：临床药学、抗凝遗传药理学。电话：010-82266675。E-mail：shaofang923@yahoo.com.cn

    #通讯作者：副教授。研究方向：临床药学、遗传药理学。电话：010-82265740。E-mail：hhyx66@yahoo.com.cn

    深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，发病率逐年增加，是外伤和外科手术后出现的病症和死亡原因之一[1]。我院临床药师在介入血管外科开展临床药学实践过程中，参与制订、分析个体化给药方案，评估抗凝疗效，分析药物间相互作用和患者教育[2]。本文通过1例DVT多次复发患者抗凝治疗的典型病例，讨论抗凝强度的确定和监测、华法林剂量的调整、影响抗凝强度的主要因素、个体化用药对抗凝治疗预防血栓复发和减少出血事件的必要性、指导患者建立自我管理模式、出院指导等临床药师关注的重点问题。

    1 患者情况

    患者，男性，38岁，体质量68 kg，体质量指数(BMI)22.5 kg·m-2，主因“双下肢肿胀2周”于2009年4月16日入住介入血管外科，患者双下肢中度可凹性水肿，右侧为著，皮肤张力高，双腿周径差(右>左)：小腿3 cm，大腿3 cm。血管彩超等各项辅助检查及临床表现明确以下诊断：下腔静脉及双下肢DVT。既往2008年底左下肢DVT病史，外院行下腔静脉永久滤器植入，左下肢深静脉溶栓术，入院前长期口服华法林抗凝治疗，剂量维持在3.75 mg，qd。入院后给予营养支持、活血化瘀、改善微循环等对症治疗。生命体征平稳，患者未诉其他不适，肝肾功能、电解质、血脂、血糖及术前免疫8项检查未见异常 ......