关颖卓，邵宏

    (1.北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京市 100191；2.北京航天总医院，北京市 100076)

    我院病房退药情况及相关用药差错分析

    关颖卓1，2*，邵宏1#

    (1.北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京市 100191；2.北京航天总医院，北京市 100076)

    目的：探讨我院用药流程，分析病房退药情况及因用药差错导致退药的情况。方法：用直接观察法，绘制我院用药流程图，并对2010年1-6月内病房退药申请单的数量、退药品种数、退药影响因素等进行回顾性分析，参照美国卫生系统药师协会(ASHP)用药差错分类，重点分析因用药差错导致的退药。结果：我院用药流程涉及人员有医师、护士、药师等6类，环节有医师诊断、医师选药、医师录入医嘱等13个，存在部分环节不合理、中间环节过多的问题；病房退药占平均每日住院处方数的10.44%，退药原因主要有“停药/换药”、“患者出院”、“患者死亡”等；因用药差错导致退药的比例占病房退药总数的6.45%，主要包括处方差错、依从性失误和其他类差错，其影响因素主要是计算机系统有缺陷和医患缺乏及时有效的沟通。结论：建议改进用药流程，增强医、护、患之间的沟通，以此降低甚至避免病房退药的发生。

    退药；用药差错；用药流程；分析

    根据卫生部、国家中医药管理局联合下发的《医疗机构药事管理暂行规定》中规定：“药品一经发出，不得退换。”但是实际工作中，退药现象屡有发生。导致退药的原因有哪些？退药中是否存在用药差错(Medication errors，ME)？本文就此内容进行研究。根据James Reason的“瑞士奶酪理论(Swiss cheese model)”[1]，如果每一环节存在微小的漏洞，当这些漏洞连成一条通道，就会导致差错的发生。因此，研究用药流程中每一环节的漏洞对减少用药差错的发生有较大的参考价值。本研究将药品在医院中流通的过程作为用药流程，任何人员对药品的任何操作都定义为用药流程中的一个环节，通过临床药师在呼吸科病房参与临床实践，首先调研我院用药流程的具体组成，然后对退药这一环节进行分析 ......