张晓然，温 清，贺 坤，王伟宁(山东大学附属济南市中心医院，济南市 250013)

    随着国家临床药师培训试点工作的展开，临床药师的培养与工作模式在不断的摸索中，经过培训的临床药师正逐步走向临床，参与到医疗团队中去。笔者在完成为期1年的卫生部临床药师培训后，以专职临床药师的身份在肿瘤科开展临床药学工作。现结合自身参与临床工作实践、开展药学服务的体会，浅析临床药师参与肿瘤科临床工作的切入点，希望能给即将踏入临床工作的临床药师以参考。

    1 积极参与临床工作，正确认识临床药师的自身价值

    由于目前国内对临床药师在医疗团队中的位置尚未明确，使得临床药师在参与临床工作时缺乏针对性，常常出现无从下手的尴尬局面。笔者通过参与培训和临床实践发现，临床药师的工作可以渗透到医疗护理工作的多个环节。一方面，晚期肿瘤患者通常存在多脏器衰竭，尤其老年患者通常合并多种基础疾病，临床药师可以利用自身的专业优势，在选药用药上做好医师的参谋；另一方面，抗肿瘤药物品种繁多，作用机制复杂，且研究进展迅速，临床应用中存在的问题相对较多，适合开展临床药学工作[1]。因此，临床药师在刻苦学习、不断提高自己专业水平的同时更应调整心态，树立信心，积极参与临床查房，加强与医师、护士的密切协作，充分发挥自己的专业特长，为临床提供必要的药物应用参考，为患者进行用药宣教，以保证治疗方案安全、有效的实施。

    2 注重细节，针对不同人群实施个体化药学服务

    2.1 参与医疗查房，从药学角度为医师提供用药相关的合理建议

    2.1.1 熟悉《美国国家综合癌症网(NCCN)临床实践指南》(下文简称《指南》)，根据患者既往病史和用药史，推荐化疗方案。临床药师应该在日常工作中不断积累知识。除掌握基本医药学知识和技能外，还要了解肿瘤专科病变的病理生理特征[2]和常见肿瘤的治疗方法，熟悉《指南》推荐的常用化疗方案。结合患者一般状况，协助医师为其提供优化的治疗方案。例如患者男性，76岁，胃腺癌根治术后，切缘阴性(RO)切除，病理分期T3N3M0ⅢB期。根据《指南》推荐，该患者应接受放疗联合以氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂序贯5-FU(±甲酰四氢叶酸)或卡培他滨或ECF(表柔比星、顺铂和5-FU)方案。临床医师认为该患者不适宜接受同步放化疗，因此欲选用《指南》推荐的紫杉醇为基础的联合化疗方案。临床药师询问病史，该患者半年前因冠状动脉粥样硬化行心脏介入治疗，而紫杉类药物具有一定的心脏毒性，输注时可能导致窦性心动过缓、房性心律失常、窦性心动过速、心脏传导阻滞、心肌梗死以及猝死[3 ......