陈进兵，姚远兵(湖北宜昌市第一人民医院，宜昌市 443000)

    我国在20世纪80年代初开始临床药学工作，呼吁药师与临床结合。药师深入临床是开展临床药学工作、实施药学服务的基本方式。我国于2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出，“医疗机构的药学部门要开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断和治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。笔者所在医院是一所三级甲等综合性医院，2007年医院派出的药师通过了卫生部首批临床药师培训考核，并定点在呼吸科开展药学服务，参与患者药物治疗方案的制订与优化。现将参与药物治疗的一些典型案例进行分析，探讨临床药师在药物治疗中的作用。

    1 从医师习惯性用药中发现问题

    作为临床药师定点于呼吸内科病区，在与医师一起查房的实践中发现，医师从治疗专科疾病的需要出发，形成了一些习惯用药，例如使用复方甲氧那明止咳平喘，这些习惯用药的禁忌证往往被忽视。

    病例1，男性，73岁，体检时胸片发现右下肺占位，右侧胸腔积液，于2008年1月8日入院，经胸部CT、支气管镜及胸腔镜等检查，明确诊断为右下肺腺癌T4N2M0Ⅲb期，查体血压120/70 mmHg(1 mmHg＝133.322 Pa)，双下肢无浮肿，也无酸痛、压痛等不适感。在药物选择方面，医师给予复方氨基酸注射液250 mL每天1次静脉滴注(1月8日-2月11日)，艾迪50 mL静滴每天1次(1月10日-2月1日)，为增强患者食欲予醋酸甲羟孕酮胶囊0.32 g每天2次口服(1月13日-1月29日)。1月8日查患者肝功能，1月26日患者感觉口干，连续检测4 d空腹血糖在22.3～24.5 mmol·L-1之间波动，出现持续性高血糖。

    药师分析及建议：药师仔细询问患者病情，患者以前并无糖尿病史，本次入院在用药前空腹血糖为6.1 mmol·L-1，处于正常范围。患者使用的药物中，艾迪能清热解毒、消瘀散结，有抗肿瘤作用；复方氨基酸注射液为患者提供营养支持，这2种药物都不会引起血糖升高[1]。有研究表明，醋酸甲孕酮类属类固醇激素，在一定剂量下可以影响糖的代谢，已有口服醋酸甲羟孕酮致血糖升高的报道[2]。患者在使用醋酸甲羟孕酮之前，血糖正常，1月13日开始口服醋酸甲羟孕酮，1月26日，出现了持续性血糖升高。药师建议停用醋酸甲羟孕酮胶囊，予胰岛素早8 IU、晚6 IU皮下注射治疗 ......