刘心慧(江苏大学附属医院，镇江市 212001)

    临床药学是药学学科发展和临床实践的客观需要，是在与临床医学的相互渗透中产生的[1]。卫生部在2002年1月颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出，我国要逐步建立临床药师制[2]。现在，临床药学作为药学学科发展的新领域和医院药学发展的主要方向，已经受到广泛关注。目前我国一些大型医院根据自身条件开展了不同程度的临床药学工作，其中某些医院的临床药学工作非常出色。我院是一所三级甲等综合性医院，自2006年开展临床药学工作，当时配备1名专职临床药师，随着医院发展和各临床科室的需要，现培养专科临床药师5名，分别在消化科、心内科、呼吸科、肾内科、内分泌科，参与临床合理用药，监测药品不良反应，开展药物咨询。我院自开展临床药学工作以来，帮助医护人员解决了许多药学上的实际问题，纠正了医师凭经验用药的一些错误习惯。临床药师制定的一些药物治疗方案取得了良好的临床疗效，部份方案在院内广泛使用，受到临床医师的欢迎。现选取肾内科临床药师参与药物治疗的典型案例来探讨临床药师在药物治疗方面的作用。

    1 协助医师选用抗菌药物

    患者，男性，44岁，因“维持腹透5月，腹透液混浊3 d”入院。查体：腹部有压痛，无反跳痛，无肌紧张，双下肢水肿。腹水常规：混浊，比重>1.018，李凡他试验阳性，有核细胞数6 600×106·L-1。诊断：腹膜透析相关性腹膜炎。

    取腹水和隧道口分泌物培养、鉴定和药敏，并经验予头孢唑林1.0 g、头孢他啶1.5 g加入腹透液腹腔灌注，每日1次。2 d后培养结果为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，医嘱停用头孢他啶，加用左氧氟沙星注射液0.2 g，ivgtt，qd。经治疗后患者腹痛减轻，但隧道口仍有大量分泌物。

    临床药师查房发现：药敏检验单上2种葡萄球菌药敏均提示“青霉素耐药、苯唑西林耐药，β-内酰胺酶阳性”，这意味着上述葡萄球菌为耐甲氧西林菌株(MRS)，其对所有β-内酰胺类抗生素均耐药，治疗首选万古霉素等糖肽类[3]，因此头孢唑林为无效用药。万古霉素在腹膜炎时经腹腔能很好地吸收[4]，但透析时，药物又会从血液进入腹腔；同时该患者有肾功能不全，这导致万古霉素的半衰期延长，且腹膜透析不能清除万古霉素[5]。因此临床药师建议选用万古霉素15～30 mg·kg-1，单剂腹腔灌注1次，4 d后测定血药浓度，根据血药浓度的结果制订个体化给药方案。

    医师根据临床药师的建议经综合考虑，当日单剂使用万古霉素1.5 g加入腹透液腹腔灌注，留腹10 h。4 d后测万古霉素血药浓度为12.26 μg·mL-1 ......