张 民(甘肃省中医院，兰州市 730050)

    合理使用抗菌药物是一件关系到人类安危的大事，加强抗菌药物合理使用的管理已成为各级医院关注的重点，也是医疗质量管理的重要指标，这就要求广大临床药师不断更新和扩展药学及临床知识，从药品不良反应(ADR)、相互作用、药学监护以及临床症状、体征等多方面综合考虑，通过与临床医技护的密切合作，找到深入临床的切入点，才能更好地为患者服务，不断提高医疗服务质量，将一切ADR和药疗事故的可能性降到最低，为保证临床合理用药、正确治疗做好细致工作。笔者为抗感染药专业临床药师，根据自己在深入临床工作中遇到的一些个案，总结出有出血倾向的患者抗菌药物的选用与药学监护，也为药师在临床开展工作找到一些切入点，以便更好地为患者服务。

    1 临床资料

    患者，男性，45岁，于2008年6月因右肝占位在外院行“肝右后叶切除术”，术顺，术后反复高热；经引流管行造影提示右膈下脓腔与升结肠及胆道形成内瘘，遂于2008年9月23日行腹腔冲洗引流+回肠造瘘+T管引流术，术顺，术后恢复可。原拟在数月后行造口回纳术，但2009年2月13日复查造影提示结肠肝曲处见一局限性狭窄段。病程中偶有食海鲜后出现剑突下疼痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无腹泻、腹胀等。为求进一步治疗，遂于2009年6月26日来我院门诊，拟“升结肠胆道瘘”收治入院。2009年7月1日患者在全麻下行“探腹+复杂黏连松解+右半结肠切除术”，术中失血1 500 mL，术后出现失血性休克、凝血酶原时间(PT)延长、D-二聚体(D-D)升高、凝血机制异常、肝功能损害等。主要药物治疗情况见表1；各项检查见表2。

    表1 患者在ICU主要药物治疗情况Tab 1 Main drug treatment of the patient in ICU

    表2 临床各项检查指标Tab 2 The indicators of clinical examination

    2 患者药物治疗分析

    患者术中失血约1 500 mL ......