曹 静，王 涛，李俊生(1.山东临沂市人民医院药学部，临沂市76003；.山东临沂市人民医院眼科，临沂市 76003)

    笔者于2008年参加卫生部临床药师培训(消化专业)后一直在我院消化科开展临床药学工作。消化内科涉及的感染性疾病较多，如胆系感染、肝脓肿、胰腺炎、幽门螺杆菌相关性疾病等。因此，关注消化内科感染性疾病抗菌药物的合理应用是消化科临床药师促进临床合理用药的重要途径。现将笔者参与的4例相关典型病例进行报道和分析，以探讨消化科临床药师如何在抗生素合理使用方面发挥作用。

    1 根据抗菌药物的抗菌谱及体内过程特点选择药物

    病例1：患者，男，79岁，因“发热5 d，左上腹痛3 d”于2010年1月10日入院。查体：体温38.5℃。左上腹压痛，肝脏肋下偏左3 cm可及，剑突下偏左5 cm可及，质韧，肝区扣痛。血常规：白细胞13.27×109·L-1，中性粒细胞百分率82.7%。腹部CT示：肝脏、双肾多发囊肿。诊断：肝囊肿并感染，双肾多发囊肿。

    临床医师给予抗感染治疗：左氧氟沙星氯化钠注射液0.3 g，静脉滴注，qd。抗感染治疗4 d，患者仍发热，最高体温39.2℃。

    临床药师分析，肝囊肿合并感染，多考虑腹腔源性(尤其是胆源性)，病原菌主要是肠杆菌科细菌(最常见大肠埃希菌)、厌氧拟杆菌等，混合感染多于单一细菌感染[1]。另外，抗菌药物清除感染部位的病原菌，是通过在该部位达到和维持有效药物浓度来实现的。左氧氟沙星主要经肾排泄，在肝脏中达不到有效浓度，且抗菌谱不能覆盖厌氧菌，故效果不好。建议更换在肝组织和胆汁中浓度较高的抗菌药物，如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松等，这些药物在胆汁中的浓度可达到血药浓度的10倍以上，并且要联用专性抗厌氧菌药物。临床医师接受临床药师建议，将抗感染药物更换为注射用头孢曲松钠2.0 g+0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，qd；替硝唑注射液0.4 g，静脉滴注，bid。更换抗生素后第2天，患者体温下降至37.5℃ ......