张新茹，付秀娟，朱大胜(吉林大学白求恩第二医院，长春市 130041)

    随着临床药师制度的建立、健全，国家对临床药学工作的重视和投入，尤其2005年以来卫生部临床药师培训工作的大力开展，临床药师的工作能力得到较大提高，临床药学工作也逐步深入。临床药师在临床的作用和地位，正逐步得到医师和患者的认可。本文拟通过对1例合并多种疾病老年患者的药学监护，探讨临床药师如何在患者的药物治疗中发挥作用，以保障患者用药安全、有效。

    1 病例资料

    患者，男，84岁，发作性心前区闷痛17年，加重2月余，咳嗽3 d入院。患者自1992年始出现活动后心前区闷痛，诊断为“急性下壁心肌梗死”。此后时有心前区闷痛发生。1994年、2004年再次出现急性非ST段抬高心肌梗死，2004年5月行冠脉造影提示右冠近段90%狭窄，中段100%闭塞，前降支近中段弥漫性狭窄、最重处为50%狭窄。第一对角支近段弥漫性狭窄，最重处95%狭窄，第一钝缘支近段弥漫性狭窄，最重处95%。拟行介入治疗但未成功，仅给予药物治疗。期间多次出现胸闷、气短、双下肢浮肿。2月前无明显诱因再次出现心前区闷痛，多于夜间或凌晨发病，伴双上肢、背部不适、出汗，持续时间长达40min。3 d前开始出现咳嗽、咳黄白色黏痰，无发热，于门诊口服抗菌药，具体不详，咳嗽减轻，但胸闷、胸痛发作频繁，为进一步诊治入院。患者既往有高血压史14年，血压最高180/80mmHg(1mmHg＝133.322 Pa)，服用非洛地平缓释片5mg，po，qd，自述血压控制尚可；高脂血症病史12年，服用辛伐他汀片20mg，po，qn；前列腺增生病史5年，服用坦索罗辛治疗；长期服用卡马西平、尼麦角林治疗三叉神经痛、精神抑郁、智力衰退、头晕等。

    入院查体:体温:36.2 ℃，脉搏:70次/min，呼吸:18次/min ......