李锦文(新疆博尔塔拉蒙古自治州人民医院药剂科，新疆博尔塔拉 833400)

    冠心病患者往往伴发多种疾病，病程中多种药物联合使用现象较为普遍，易发生药物相互作用；此外，进行药物治疗的同时既要考虑药物引起的不良反应，又要兼顾近期和预后疗效。此时临床药师可以发挥药物知识比较全面的优势，对患者的治疗用药进行综合分析判断，对不合理用药进行干预，优化治疗方案，提高药物治疗的安全性、有效性。本文结合1例冠心病并多种疾病患者的用药方案进行干预并优化，探讨临床药师参与临床药物治疗的作用。

    1 病例摘要

    患者，男性，73岁，因活动时气喘半年，加重2周入院。患者半年前出现活动时气喘，在地方医院行冠状动脉造影术(CAG)术示:冠状动脉多支多处狭窄。诊断为冠心病，并行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。2个月前又因胸闷、头晕，伴恶心呕吐行永久性起搏器植入术，近2周来患者自觉症状加重，步行不到100米即出现胸闷气喘，无胸痛，休息后缓解，并出现晨起面部水肿、夜间小便次数增多。有高血压病史2年、2型糖尿病史3年。

    入院查体:体重指数(BMI)27.0，呼吸频率(R)20次/min，脉搏(P)80 次/min，血压(BP)150/110 mmHg(1 mmHg＝133.322 Pa)，神志清醒，颈静脉怒张，右肺底少许湿音，心律不齐，心率(HR)78 bpm，主动脉瓣区轻度舒张期杂音(DM)，心尖部2/6 DM，腹软无疼痛，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查:心电图示房颤律，V4～V6 ST段下移0.05 MV，T波倒置；颈部超声示颈总动脉下段后壁条索状混合斑块形成；心脏彩超示左、右房增大，二、三尖瓣大量返流，中度肺动脉高压，左室壁运动不协调，活动僵硬，少量心包积液。实验室检查:总胆固醇(LDC-C)5.92 mmol·L-1，低密度脂蛋白(LDL)4.77 mmol·L-1，甘油三酯 1.8 mmol·L-1，其余指标均大致在正常范围。

    入院诊断“冠心病、PCI术后、起搏器植入术后、心功能Killip3级、高血压病、心房颤动、2型糖尿病”。首日用药医嘱单见表1。

    表1 首日用药医嘱单Tab 1 First-day medication order

    2 病情评估

    该患者为老年人 ......