王小萍，白慧，党宏万，文友民(宁夏医科大学总医院药剂科，银川750004)

    随着医院药学任务的转变，药师的工作模式从“以药物为中心”向“以患者为中心”转变，以保证患者用药的合理、安全、有效和经济。本文结合实例，就临床药师在心内科工作的切入点讨论如下。

    1 抗菌药物的合理使用

    1.1 药动学和药效学知识的普及

    在临床上，常出现抗菌药物使用频次的错误(如头孢替安2 g，qd)，针对该问题临床药师从药动学和药效学基本理论知识入手，给医师讲解时间和浓度依赖性药物的分类、特点及正确的临床使用方法。时间依赖性抗菌药物(如头孢菌素类)浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到最低抑菌浓度(MIC)的4～5倍时，杀菌速率达到饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率无明显变化，所以临床上应通过延长高于MIC的时间来提高临床疗效，即增加每日给药次数；而浓度依赖性抗菌药物(如氨基糖苷类)对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度(cmax)，而与作用时间不密切，药物浓度越高杀菌活性越强，所以临床上应通过提高峰浓度来提高临床疗效，但不能超过最低中毒浓度，即增加1次给药的剂量[1]。同时结合半衰期(t1/2)、抗生素后效应(PAE)及防耐药突变浓度(MPC)的知识，让医师从根本上理解为什么头孢菌素类药物(头孢曲松因t1/2长除外)每天给药1次不合理，而氨基糖类药物最好每天给药1次。

    1.2 预防用药

    我院心内科医师在行支架植入术及起搏器安置术后，有使用喹诺酮类药物作预防用药的，还有使用头孢菌素+酶抑制剂及头孢米诺等，且使用时间过长(1周)。针对这一现象，临床药师特结合《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理38号文件》等，为医师讲解心内科手术抗菌药物的合理使用，强调心内介入手术如支架植入术、射频消融术和起搏器安置术均属于清洁手术，一般无需使用抗菌药物预防；考虑心脏为重要脏器及有异物植入等因素，若确实需要预防用药，应在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，以使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度；总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。经临床药师干预后目前在我院心内科，已无使用喹诺酮类或头孢菌素+酶抑制剂作预防用药的现象，预防用药时间也显著缩短。

    1.3 治疗用药

    1.3.1 治疗药物的使用原则。心内科患者但凡有感染，医师首选第3代头孢菌素+酶抑制剂的现象普遍存在 ......