侯建林，成 刚(北京大学中国卫生发展研究中心，北京 100191)

    药品问题是我国医药卫生体制改革的重要议题之一，所涉及的主要问题包括药品费用快速与不合理增长、药品价格虚高以及药物的不合理使用等。任何医药政策的制订不可避免地涉及患者和医药服务提供方等各方面利益的调整与平衡。作为一种特殊商品，药品的消费与供给具有特殊性，医疗卫生机构、医师、药品生产与销售企业等供方力量在其中发挥着重要作用。长期以来，我国主要从供方控制与约束角度出发制订相关药品政策，但实施效果并不尽人意。因此，从供方激励角度探讨药品政策的制订十分必要。

    1 药品消费与供给的特点

    1.1 药品消费中的委托代理问题

    药品与消费者享有充分自主选择权的一般商品有很大不同。药品既可防病治病，又有一定程度的毒副作用，如果使用或管理不当就有可能危及生命安全。患者对药品消费，尤其是处方药的消费，必须通过具有专业知识的医师进行诊断、开具处方，由医师决定是否用药以及使用药品的品种和数量，即患者委托医师选择治疗药品。因此，药品的消费者与消费决策者是分离的[1]。在药品使用方面，医师与患者之间是一种广义的委托代理关系。患者是委托人，医师是代理人[2，3]。

    在委托代理关系中，当代理人为了追求自身效用不完全按照委托人的利益目标行事，甚至以损害委托人的利益为代价增加自身效用时，就产生了委托代理问题。在药品消费的医患关系中，患者所追求的最大利益目标是病情康复，而作为代理人的医师或医疗卫生机构在此过程中还要追求经济利益。也就是说，医患双方在药品消费中所追求的利益目标并不完全一致，存在委托代理问题。多项研究[4，5]显示，药品消费的类型与数量在一定程度上取决于医疗卫生机构与医师的直接经济利益。

    1.2 信息严重不对称，容易导致道德风险

    医患代理关系最突出的特点是双方信息严重不对称，患者难以监督医师的行为[6，7]。药品使用信息包括价格、质量、药理作用和用法用量等[8]。在药品消费过程中，作为代理人的医师在医药专业知识与信息方面拥有天然优势，而作为委托人的患者却没有或拥有很少这方面的知识和信息，造成疾病诊断信息和药品使用信息的双重信息不对称。

    由于信息严重不对称，患者往往无法判断药品使用的必要性和真实价值，难以对医师的行为进行恰当评价。在缺乏监督的情况下，作为代理人的医师很容易利用信息优势损害患者利益为己牟利，存在多开药、开贵药的道德风险行为倾向，而作为信息弱方的患者只能被动接受[7]。因此，有必要通过合理的激励约束机制来降低代理人的道德风险[9 ......