徐荣，刘敏，李忠东(中国人民解放军空军总医院药学部，北京100142)

    新的《处方管理办法》使药师在合理用药中有了不可或缺的地位。医院药师可以从整个药品分布链来监督药品使用的合理性。从开具处方、药品选择、药品调配(发放)、用药时的配制，到给药后不良反应的观察与判断等，药师均能在提高药品安全方面起到主导作用。目前，在我国医疗体制不断改进的前提下，临床用药行为的风险评估以及药品分布链的优化正受到关注，药师在提高用药安全性中的作用正被进一步重视。下面从用药差错的发生环节，揭示药师在整个药品分布链的重要地位及对于合理用药的重要性。

    1 案例介绍

    1.1 选药错误——氨茶碱与碳酸氢钠联用致心律失常

    患者，女性，76岁，患有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房纤颤、完全性左束支传导阻滞；心功能Ⅳ级；心力衰竭；高尿酸血症；肝功能异常；肾功能不全”。入院后给予强心、利尿、改善心功能治疗，碳酸氢钠片口服治疗高尿酸血症。利尿药选用托拉塞米20 mg，小壶入，qd。但患者双下肢凹陷性水肿无明显改善，肾功能改善不佳，考虑利尿药抵抗。于7月6日改用利尿合剂：氨茶碱注射液0.25 g、呋塞米注射液300 mg、10%氯化钠注射液10 mL、多巴胺注射液20 mg，ivgtt，qd。7月8日考虑患者为老年女性、心力衰竭难以纠正，且患糖尿病、高血压多年，考虑肾功能不全，给患者行血液透析治疗。进行血透时，患者突然出现心律失常，心率100次/min、律绝对不齐。考虑可能为氨茶碱或血液透析引起。患者已经接受透析来治疗水肿，临床药师建议医师停利尿合剂治疗。医师接受建议，患者未再出现心律失常。这个问题的出现是医师对药物不良相互作用关注不够引起的。由于利尿合剂有多种组合，如：多巴胺40 mg+速尿40 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注或速尿60 mg+多巴胺20 mg+酚妥拉明20 mg加入10%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注等。患者高龄、肝肾功能不全、同时服用碳酸氢钠能增加氨茶碱的吸收，应使用不含氨茶碱或较低剂量氨茶碱的利尿合剂。由此可见，选药准确是保证合理用药的关键，药师对医师选用药物的干预可减少用药错误的发生。

    1.2 药品调配错误——误将氯化钠粉当做葡萄糖粉调配

    患者，男性，76岁，从住院药房领取75 g口服葡萄糖粉进行糖耐量试验，服用时感觉溶液味道很咸，询问当班护士，护士回答药袋上明确标识是葡萄糖，不会错。患者服用溶液后不久即发生严重腹泻。患者家属尝过剩余的溶液后怀疑发错药品 ......