温 燕，钟小斌，刘滔滔，万瑞融(广西医科大学第一附属医院药剂科，南宁 530021)

    临床药师是随着临床药学发展而产生的现代医院药师的新角色，通过参与临床药物治疗和药学监护等相关的药学技术工作，与医师、护士合作，共同发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物的合理使用[1]。笔者作为一名神经外科的临床药师，每日参与临床药物治疗工作，为临床提供药学服务，现将工作实践中几个典型病例分析总结如下。

    1 重症感染的治疗

    颅内感染为颅脑手术后常见并发症，治愈的前提是抗菌药物须透过血脑屏障在脑脊液中达到有效治疗浓度。一些药物常因无法在脑脊液达到有效浓度而致使治疗失败，这时改变药物给药途径可使治疗出现转机。

    案例：某患者，女性，48岁，体重50 kg，因“头痛3 d”入院。诊断：左侧蝶骨嵴脑膜瘤。行开颅肿瘤切除术，术后第4天患者出现高热，体温达39.4℃，颈抵抗，查血常规及腰椎穿刺取脑脊液查常规、生化均异常，临床诊断颅内感染，医师予美罗培南1 g，q8h，ivgtt抗感染。用药3 d患者病情无好转，脑脊液细菌培养回报为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，仅对万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺敏感，余均耐药。患者经济状况差，药师建议改用万古霉素1 g，q12h，联合磷霉素4 g，q8h，ivgtt。用药3 d患者仍有颈抵抗，最高体温为38.8℃，血常规及脑脊液生化常规稍有好转，但下降趋势不明显。药师建议联用万古霉素20 mg溶于0.9%氯化钠注射液10 mL，qd，鞘内注射。连续使用3 d后，患者无颈抵抗，体温、血常规及脑脊液常规、生化均基本正常，脑脊液细菌培养阴性。停用鞘内注射，继续静脉滴注万古霉素至总疗程10 d，患者临床体征及各项实验室指标均正常，无不良反应发生，颅内感染治愈出院。

    药师分析：对于颅脑手术后颅内MRSA感染的治疗，美国感染性疾病协会制定的《细菌性脑膜炎治疗指南》(下面简称《指南》)推荐使用万古霉素。其治疗遵循“使用最大治疗剂量静脉给药”的原则，根据万古霉素说明书推荐，结合患者病情使用1 g，q12h的用法用量合适。但万古霉素的血脑屏障通透性差，不易透过无炎症的脑膜；脑膜有炎症时，脑脊液中浓度可达2.5～5 mg·L-1，约仅为同时期血药浓度的7%～20%[2]。因此，该患者脑脊液药物浓度过低成为抗感染疗效欠佳的主要原因。《指南》指出 ......