石 禹(南通市第三人民医院药剂科临床药学室，江苏南通 226006)

    抗感染药物的广泛使用导致细菌耐药性的变迁，使得临床经验性治疗越来越困难。院内感染，尤其在重症监护室(Intensive care unit，ICU)，因收治患者病情危重、免疫功能低下及侵入性检查多等原因，此问题更加严重，且明显高于普通病房，而获得性感染病原菌变迁及细菌耐药性增加也越来越突出[1]。针对这一问题，我院开展了分科临床药师药学监护工作，将抗感染药物的合理使用作为工作的切入点，开展几年来受到了临床医师的一致认可和好评。笔者就在医院ICU参与临床药物治疗工作中的典型病例进行分析总结，希望与广大临床药学人员共同探讨研究。

    1 临床药师的工作内容

    1.1 坚持每日查房

    因ICU的特殊性，抗感染临床药师一改普通病房上午随主任查房、下午查资料书写药历的传统方法，除每日上午参加临床查房外，还经常到病房巡视患者，对实施药学服务的患者随时进行有重点的监护，不仅可利用医院信息系统(HIS)了解其各项检查指标、实验室检查的最新结果，而且可熟悉患者病情发展程度和用药情况[2]。作为一名ICU临床药师，必须具备及时准确判断患者异常心理反应的能力，通过积极有效的心理干预，调动患者的主观能动性，同时对患者进行药学监护观察和护士用药指导，调整患者用药心理，提高患者用药依从性，以促进其身心康复。

    1.2 参与ICU危重患者的会诊、治疗方案制订

    ICU的各种危、急、重病例较多，其抗感染药物使用率高(100%)，多为价格昂贵、广谱抗感染药物，以联用为主。临床药师在查房过程中对患者加强以抗感染药物应用为主的药学监护，提出合理用药的监护要点和建议。如患者1，男性，67岁，因慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作、Ⅱ型呼吸衰竭在本院呼吸科住院给予抗炎平喘、解痉平喘、抗感染(应用头孢唑肟2 g，静脉滴注，q8h，联合左氧氟沙星0.6 g，ivgtt，qd)等治疗，后因患者病情无改善、气喘加重、端坐呼吸，血气分析二氧化碳分压(PCO2)83.3 mmHg(1 mmHg＝133.322 Pa)，氧饱和度(SO2)80%，转科ICU行机械通气治疗。入科时查：白细胞(WBC)20.40×109·L-1，中性粒细胞百分比(N%)0.95，体温(T)36.3℃。入ICU后按COPD加重期主要的治疗方案给予相应治疗，抗感染方面选择广谱哌拉西林/他唑巴坦2.25 g，静脉滴注，q8h，联合莫西沙星0.4 g，静脉滴注 ......