陈 燕，王 婧，陆瑶华，李颖川，周 明，郭 澄#

    (1.上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海200233；2.上海交通大学附属第六人民医院麻醉科，上海 200233)

    临床药师在1例ICU重症患者抗感染药物治疗中的作用

    陈 燕1*，王 婧1，陆瑶华1，李颖川2，周 明2，郭 澄1#

    (1.上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海200233；2.上海交通大学附属第六人民医院麻醉科，上海 200233)

    目的：探讨临床药师在ICU重症患者药物治疗方案确定中的作用。方法：描述性分析1例肠梗阻术后休克患者的病程发展、药物治疗情况及转归，分析腹腔感染引起脓毒症、感染控制不佳、病原体不明确时的经验治疗策略。药学监护重点关注血常规、生化功能等实验室指标趋势，特别是特异性炎性指标。结果：临床药师针对多部位的耐药菌感染，明确腹腔大肠埃希菌感染为需解决的主要矛盾，选用耐酶广谱的碳青霉烯类及时控制感染后降阶梯治疗，制订个体化抗感染方案，使得病情好转。结论：临床药师参与医疗团队，协助医师调整药物治疗方案，有利于提升患者的药物治疗效果。

    临床药师；重症监护病房；药学监护；抗菌药物

    重症监护病房(ICU)的患者病情危重、用药复杂，其临床用药的高风险需要临床药师的加入。国外研究显示，ICU临床药师为临床提供用药建议，可节约治疗费用，降低严重用药错误发生率，提示临床药师协助医师提高了药物治疗的安全性和有效性[1]。本文从1例重症患者抗感染的诊疗过程，分析药师在临床药物治疗中的切入点和用药监护策略。

    1 基本情况

    患者，女性，42岁，身高159 cm，体重51 kg。于2011年11月20日因“下腹部持续性疼痛16 h”于外院急诊行剖腹探查+回肠部分切除术，术后诊断中毒性休克、弥散性腹膜炎、盆腹腔积液、回肠穿孔。外院立位平片示：肠腔扩张、积气，部分肠梗阻，腹部CT平扫+增强示：部分肠梗阻。为进一步诊治收住入我院。入院完善各项检查后，2012年1月9日给予“剖腹探查术+粘连松解+局部小肠切除”，术中出血200 mL，输晶体1 250 mL，输胶体500 mL，未输血，术后带管入ICU病房，第2天病情稳定转回外科病房。围术期预防性给予头孢呋辛联合甲硝唑抗感染，术后给予补液、抑酸、肠外营养支持。术后第6天因“低血压、电解质紊乱”昏迷转入ICU，行进一步治疗。

    既往病史：患者12年前有子宫癌根治术史，否认输血史，否认食物药物过敏史。

    2 病程描述

    1月15日患者入ICU时鼻导管吸氧自主呼吸良好 ......