沈艳琳，卜书红

    (上海交通大学医学院附属新华医院药剂科，上海200092)

    1例脓毒症合并急性肾衰竭患者使用万古霉素的药学监护

    沈艳琳*，卜书红#

    (上海交通大学医学院附属新华医院药剂科，上海200092)

    目的：探讨临床药师对重症监护病房(ICU)中重症感染患者开展药学监护的方法。方法：临床药师通过药学知识以及测定血药浓度，对1例脓毒症合并急性肾衰竭患者进行万古霉素给药方案的调整。结果：对万古霉素进行血药浓度监测，使其控制在适宜的浓度范围内，则万古霉素在脓毒症合并肾功能衰竭患者中使用是安全而有效的。持续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)会清除较大部分的万古霉素，故需要提高药物剂量。对重症感染患者，万古霉素谷浓度在15～20μg·mL-1时，抗感染疗效比在10μg·mL-1以下更好。临床药师通过药学监护保证了临床的安全性与有效性，患者治疗过程顺利，病情好转出院。结论：临床药师在重症患者治疗过程中应兼顾疾病、药物与机械治疗间的矛盾，协助医师制订个体化治疗方案。

    临床药师；脓毒症；肾衰竭；万古霉素；治疗药物监测

    脓毒症是重症监护病房(ICU)的常见疾病，也是引起多脏器功能障碍综合征(MODS)尤其是急性肾损伤(AKI)的常见原因[1]。脓毒症由于是严重感染，需进行足剂量的抗感染治疗；而肾衰竭时为避免肾脏毒性，药物剂量又需控制在适宜的范围。脓毒症合并肾衰竭患者行持续肾脏替代治疗(CRRT)时，由于CRRT对药物清除的增加，使药物的剂量调整变得更为复杂。万古霉素是重症感染患者常用的抗感染药物，抗菌作用强，但治疗窗窄，肾功能不全时容易在体内蓄积，引起肾脏毒性[2]。CRRT可以清除部分万古霉素，又会带来药物治疗剂量不足的风险。因此对重症感染患者在使用万古霉素时进行血药浓度监测，保证浓度在有效安全的范围内显得尤为重要。本文介绍了临床药师对1例脓毒症合并急性肾衰竭患者使用万古霉素期间进行药学监护的全过程，为临床个体化给药提供依据。

    1 基本情况

    患者，男性，63岁。于入院前1 d无明显诱因下出现右侧肢体偏瘫，后继出现寒战，体温38.7℃。心电图：快速心房颤动。胸部CT：二尖瓣置换术后，心影增大。肺淤血伴感染。心脏彩超：二尖瓣置换术后，左房扩大，三尖瓣轻度返流。急诊给予治疗后体温仍继续上升，最高达40.6℃，并出现神志模糊。血常规：白细胞(WBC)18.2×109·L-1，中性粒细胞百分比(N%)94.5%，C反应蛋白(CRP)>160 mg·L-1，降钙素原(PCT)>100 ng·mL-1 ......