何菊英，唐 敏，夏培元

    (第三军医大学西南医院药学部，重庆 400038)

    临床药师参与1例肺部及中枢神经系统感染患者治疗方案的制订

    何菊英*，唐 敏，夏培元

    (第三军医大学西南医院药学部，重庆 400038)

    目的：探讨临床药师在重症感染病例救治中的作用。方法：临床药师通过参与神经外科1例肺部及中枢神经系统感染病例的会诊工作，根据患者临床表现及影像学特点考虑为混合感染，并结合患者的肝肾功能为患者制订个体化的抗感染方案：亚胺培南/西司他丁钠1 g，ivgtt，tid；左氧氟沙星0.6 g，ivgtt，qd；万古霉素0.5 g，ivgtt，bid；伊曲康唑0.2 g，ivgtt，bid。结果：采用上述治疗方案20 d后，患者体温、血象恢复正常，2次脑脊液培养未见细菌生长；胸部CT提示肺部炎症明显吸收，双侧胸腔积液明显减少，与前比较明显好转。感染基本控制，转至康复理疗科进行理疗。结论：临床药师参与临床治疗，有利于提高临床治疗水平，促进合理用药。

    临床药师；肺部感染；中枢神经系统感染；会诊；合理用药

    药师融入临床，协助临床医师制订个体化给药方案，对于提高药物治疗水平、减少药品不良反应、促进合理用药具有重要作用。本文介绍临床药师参与1例肺部及中枢神经系统感染患者的治疗，临床药师运用自身的专业优势，协助临床医师制订合理的抗感染方案，做到了安全、合理、经济地使用药物。

    1 病例资料

    患者，男性，82岁，因“头痛、头晕5 d”入院，头颅磁共振成像(MRI)示“中脑出血灶；右侧侧脑室体旁缺血灶”，临床诊断为“脑干出血”。入院后予对症支持治疗。5 d后患者出现意识障碍、浅昏迷，复查头颅CT示“中脑右侧见团状高密度影，第三脑室轻度受压，双侧脑室扩大”，即行“左侧脑室外引流术”，术后予以头孢甲肟抗感染、对症支持治疗。手术7 d后患者出现肺部感染，转入脑外科重症监护室(ICU)。行胸部CT示双肺感染、双侧少量胸腔积液，血常规示白细胞(WBC)：14.74×109·L-1、中性粒细胞百分比(N%)：91.1%。改用亚胺培南/西司他丁钠抗感染。治疗6 d后痰培养结果回示：见肺炎克雷伯菌(产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs))，对亚胺培南/西司他丁钠敏感；并见克柔假丝酵母菌生长，对伊曲康唑、两性霉素B敏感。继续给予亚胺培南/西司他丁钠抗感染治疗，加用万古霉素、伊曲康唑。3 d后痰培养结果回示：查见肺炎克雷伯菌(产ESBLs)，对头孢吡肟敏感。停用亚胺培南/西司他丁钠，换用头孢吡肟抗感染 ......