石壬伟

    (常州市第七人民医院药事科，江苏常州 213011)

    临床药师对1例终末期肾病患者肺炎伴粒细胞减少的药学监护

    石壬伟*

    (常州市第七人民医院药事科，江苏常州 213011)

    目的：探讨临床药师在药学监护的过程中如何识别、解决和预防药物治疗中存在的问题。方法：临床药师参与1例终末期肾病(即尿毒症)患者肺炎伴粒细胞减少的治疗，在查房过程中和医师、患者互动，针对病情变化，制订并及时调整用药方案。结果：在临床药师的参与下，实现了患者治疗个体化，提高了药物治疗水平。结论：药学监护过程应该是全方位的，临床药师在优化治疗方案、避免和减少不良反应、患者用药指导上可以发挥自己的作用。

    终末期肾病；肺炎；粒细胞减少；药学监护

    开展药学监护的目的之一是保证药物治疗取得预期结果，减少不合理用药引起的不良反应(ADR)或不良事件(ADE)，提高患者的生活质量[1]。随着医药体制的改革，药事服务的地位愈发突出了；临床也越来越需要药师参与监控用药安全与疾病救治过程。药师成为疑难重症疾病救治团队中的一员，对提高抢救的成功率将起到积极的作用[2]。不合理用药包括用药失误，可能造成ADR或ADE，甚至导致药源性损害。用药失误既对患者健康造成损害、增加医疗费用，也会继发性地导致临床死亡率的增加，已经成为第4位的死亡原因[3]。减少或避免用药失误，关系到患者的用药安全。现结合1例终末期肾病(即尿毒症)患者肺炎伴粒细胞减少的药学监护，浅谈临床药师参与临床的体会。

    1 病历资料

    患者，女性，77岁，因“发现泡沫尿7年余，发热、咳嗽，咳时右侧胸痛伴发热2 d”入院，查体温：38.5℃，血压：150/65 mmHg(1 mmHg＝133.322 Pa)，心率：80次/min，双肺呼吸音粗，右肺闻及少许湿音。既往病史为：(1)慢性肾功能不全(尿毒症期)；(2)尿毒症性心脏病；(3)肾性贫血；(4)肾性高血压；(5)继发性甲状旁腺功能亢进。入院检查：胸部CT示双侧肺炎；血常规示白细胞(WBC)：0.28×109·L-1，中性粒细胞百分比(N%)：3.64%，中性粒细胞绝对值：0.01×109·L-1，淋巴细胞：0.27×109·L-1，单核细胞：0.03×109·L-1，血红蛋白(Hbg)：80.0 g·L-1。主要诊断：(1)双侧肺炎；(2)粒细胞减少症。

    2 治疗过程及药学监护

    2.1 肺炎的抗感染治疗和药学监护

    老年人肺部感染的病原体复杂 ......