樊 蓉，党大胜，史国兵，李 楠，侯冠昕

    (沈阳军区总医院药剂科，沈阳 110840)

    临床药师对1例脑出血术后颅内感染伴肺部感染患者的药学监护

    樊 蓉*，党大胜，史国兵#，李 楠，侯冠昕

    (沈阳军区总医院药剂科，沈阳 110840)

    目的：探讨临床药师参与抗感染治疗与开展药学监护的方法。方法：对1例脑出血术后颅内感染伴肺部感染患者从药物选择、不良反应、相关指标监测等方面开展药学监护。结果：通过本次药学监护，对颅内感染伴肺部感染患者抗菌药物的选择有了进一步认识，在药师的积极参与下治愈了患者。结论：临床药师参与临床实践，为患者提供个体化治疗方案，可更有效地治愈患者，避免抗菌药物滥用导致的细菌耐药。

    颅内感染；肺部感染；临床药师；抗感染治疗；药学监护

    颅内血肿清除术后，患者常为昏迷状态，由于昏迷患者的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，而使呼吸道分泌物滞留，极易发生肺部感染，这类患者通常病情较为危重[1]。本文将临床药师参与1例行“幕上开颅血肿清除术及去骨板减压术”后颅内感染伴肺部感染的患者的治疗与药学监护进行总结，重点从抗菌药物的调整方面提供药学服务。

    1 病例资料

    患者，男性，43岁，于入院前1 d突发头痛、头晕、呕吐，伴左侧肢体活动不灵，颅脑CT示“右侧基底节区脑出血破入脑室”，于外院行“幕上开颅血肿清除术及去骨板减压术”，术后昏迷，转入我院。既往有高血压病史，血压最高230/130 mmHg(1 mmHg＝133.322 Pa)。入院后曾使用过头孢哌酮/舒巴坦钠与头孢曲松进行治疗。

    2 药师参与抗菌药物治疗的调整过程

    第1天：患者持续发热，体温最高38.5℃；血象：白细胞27.2×109·L-1，中性粒细胞24.2×109·L-1；脑脊液微浊，白细胞35·mm-3，蛋白0.9 g·L-1，糖3.24 mmol·L-1；呈浅昏迷状态，急性热病容，气管切开；痰量较大，呈稀薄白色痰，痰培养结果回报为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(+++)、肺炎克雷伯菌(产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)+++)；肺CT示双肺大片炎症影像 ......