董玲，路玫，王厚宝(1.南宁市妇幼保健院药剂科，南宁530000；.广西壮族自治区人民医院药学部，南宁530000)

    临床药师参与1例内科ICU患者的药物治疗实践

    董玲1*，路玫2，王厚宝2(1.南宁市妇幼保健院药剂科，南宁530000；2.广西壮族自治区人民医院药学部，南宁530000)

    目的：探讨临床药师参与危重感染患者药物治疗的实践方式。方法：回顾性分析临床药师参与1例因侵袭性播散性真菌病导致感染性休克的内科ICU患者的药物治疗过程。患者使用亚胺培南/西司他丁钠、万古霉素、伏立康唑抗感染治疗以及免疫、营养支持治疗纠正患者感染性休克状况，待患者病情稳定后给予降阶梯抗感染治疗以及静脉改口服序贯治疗。结果：最终患者病情好转出院。结论：在实施危重症感染患者的药物治疗时，临床药师能帮助医师权衡利弊、综合评估、选择治疗药物，促进患者的康复。

    临床药师；侵袭性播散性真菌病；感染性休克

    我国于2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出：“医疗机构的药学部门要开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断和治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。目前，临床药师已逐步进入临床，开始参与患者整个治疗过程，为临床医师和患者提供相关药学服务。但面对实际情况，临床药师如何从药学专业角度出发，结合临床，配合医师和护士，使患者能从治疗方案中得到最佳获益并尽量使药物对患者的毒副作用减到最低程度，尚需反复实践和探讨。本文介绍1例因侵袭性播散性真菌病导致感染性休克的内科ICU患者的用药分析和药学监护过程，以尝试阐明临床药师在药物治疗过程中的作用。

    1 病例资料

    患者，女性，40岁，因“反复发热10月余，反复起脓疱2月”于2011年6月29日转入内科ICU。之前患者曾行病理检查，结果显示：慢性骨髓炎，不能排除真菌感染可能性。患者继发了皮肤、肺部、侵袭性播散性真菌感染及感染性休克。查体：腹胀有压痛，无明显反跳痛，肠鸣音4次/min，左侧股四头肌触诊稍硬，左下肢无畸形，肿胀明显，双下肢可见散在暗红斑、结节及绿豆大的脓疱，以左大腿为著，压之不痛。诊断：(1)侵袭性播散性真菌病；(2)感染性休克；(3)左下肢蜂窝组织炎？(4)淋巴瘤？(5)脉管炎？(6)重度贫血；(7)低蛋白血症；(8)电解质紊乱(低钾、低钙血症)；(9)急性肾损伤。患者于2011年3月29日-6月29日先后给予头孢替安、头孢唑林、哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素抗感染及氟康唑、伊曲康唑抗真菌治疗。否认食物过敏史，有对氨基水杨酸过敏史 ......