李珂佳，郑萍，曹世平，黄健，崔岚，邹顺(.昆明医科大学第二附属医院药剂科，昆明6500；.南方医科大学附属南方医院药学部，广州 5055；.南方医科大学附属南方医院心内科，广州 5055)

    临床药师为冠心病患者提供药学服务时，往往需对其合并症进行药学监护。糖尿病是冠心病的重要危险因素，而冠心病患者也经常合并糖尿病。因此，对并发疾病的药学干预，易成为临床药师工作的切入点。本文通过临床药师对1例合并糖尿病肾病的冠心病患者的药学监护，探讨临床药师如何根据药学专业知识，提高治疗方案的安全性、有效性和依从性。

    1 病例资料

    患者，男性，68岁，体质量指数(BMI)：27.6 kg/m2。近5年来无明显诱因反复出现疲倦、乏力，劳累后可出现气促、心悸，偶伴头晕，未予治疗。半月前上述症状明显加重，并反复出现心前区闷痛，口服救心丹后约半小时可缓解。为求进一步诊治，收住心内科。既往有高血压病史30余年，血压最高达200/90 mm Hg(1 mm Hg＝133.322 Pa)，糖尿病史20余年，血压、血糖控制不详。1994年行膀胱肿瘤切除术，2004年因肿瘤复发行膀胱全切术。

    入院查体：脉搏(P)80次/min，血压(BP)166/74mm Hg。心前区无隆起，心尖搏动弥散，心浊音界向左侧扩大，心率(HR)80次/min，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，2/6级，未闻及心包摩擦音。双肺叩诊呈清音，呼吸规整，右下肺呼吸音减弱，双下肺可闻及少量细湿音。

    辅助检查：心电图提示急性侧壁心肌梗死；胸片示：右侧膈面抬高(占位？)；血常规提示贫血；动脉血气提示代谢性酸中毒，肝脏合成功能和凝血功能异常。肾功能：尿素氮(BUN)28.8mmol/L↑，血肌酐(Scr)686μmol/L↑，血尿酸(UA)475 μmol/L↑，血清胱抑素(Cys-C)4.84 mg/L↑，尿白蛋白(ALBU)2508μg/24 h↑。尿常规：蛋白(Pro)++，葡萄糖(Glu)：++，白细胞(WBC)69.1μl↑，红细胞(RBC)15.3μl↑，上皮细胞(EC)39.1μl↑，管型(CAST)2.07μl↑，前脑利钠肽(pro-BNP)12024pg/ml↑，血糖(Glu)14.6mmol/L↑，糖化血红蛋白(HbA1c)8.8%↑。

    初步诊断：(1)冠心病 ......