吴，郭 铭，戎佩佩，彭 燕，周本宏，3(.武汉大学人民医院药学部，武汉430060；.武汉大学ABSL-Ⅲ实验室，武汉 43007；3.武汉大学药学院，武汉 43007)

    肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干和(或)其他分支，阻断组织血液供应，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其病因和发病机制与静脉血栓的形成有关。常见的栓子是血栓，其他为脂肪滴、新生物细胞、气泡、静脉输入物和羊水等。肺栓塞一般起病急骤，临床可引起猝死[1]、急性肺源性心脏病、肺梗死、不明原因的呼吸困难、重症肺动脉高压及右心心功能不全等。高度怀疑或确诊的肺栓塞患者应立即给予抗凝治疗[2]，但治疗的同时易增加出血风险，因此临床药师应该特别关注这类患者的临床用药。现结合1例肺栓塞合并心功能不全老年患者的住院治疗和药学监护过程，分析临床药师的药学监护要点，探讨临床药师在保证患者用药安全、有效及减少不良反应和事件方面发挥的作用。

    1 病例资料

    患者，88岁，老年男性，体质量50kg。现病史：患者于2011年5月无明显诱因出现胸部不适，于外院诊断为心功能不全伴快室率房颤，给予相应治疗后房颤转为窦性；2011年6月及9月再次发作心功能不全伴房颤，于外院就诊时给予相应对症治疗后心功能改善，房颤转为窦性；2011年11月26日起逐渐出现胸前区不适，伴颜面部浮肿，在家行口服强心、利尿治疗2 d无明显好转后入当地某医院住院治疗，给予强心、利尿、抗炎治疗2 d后症状较前稍有好转；住院期间第3天开始出现咳嗽、咳痰，伴痰中带血，胸闷喘气症状较前加重，行胸片检查示心影增大、双肺感染、右侧胸腔积液伴左肺耳叶肺栓塞。患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以心功能不全Ⅲ级、高血压病3级(极高危)和肺栓塞收入我院心内科。

    既往史：患者有高血压病史半年，最高血压170/100mm Hg(1mm Hg＝133.322Pa)，一直服用培多普利(4mg，qd)行降压治疗；有慢性阻塞性肺疾病(COPD)史20余年，否认其他特殊病史。

    入院查体：患者神清，营养差，精神差，被动体位，轮椅推入病房。体温36.5℃，脉搏116次/min，呼吸21次/min，血压146/100 mm Hg。全身皮肤黏膜未见出血点、黄疸，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及干湿音，心率116次/min，未闻及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。

    2 治疗经过

    2.1 病情评估及诊断

    本例患者为老年男性，有明确的高血压及COPD史 ......