文海岸(青海大学附属医院临床药学科，西宁 810001)

    骨科手术术后感染并不少见，常威胁到患者的术后康复和生命安全，因此，术后感染治疗方案和药物的选择是临床医师非常关注的问题。临床药师可利用自己的药学专业优势，参与术后感染患者药物的选择，提高合理用药水平。本文以1例骨科术后感染患者为例，探讨临床药师在骨科手术术后感染中如何发挥药学优势、促进患者康复。

    1 病例资料

    患者，男性，45岁，因“外伤致右膝疼痛，活动受限4 h”，于2012年6月29日收住我院骨科，诊断为“右侧胫骨平台骨折”。6月30日，血常规示:白细胞计数(WBC)14.19×109L-1，中性粒细胞百分比(N%)89.4%，中性粒细胞计数(N)12.70×109L-1；体温最高时为37.4℃。7月2日行“胫骨平台骨折切开复位内固定术”。7月4日，患者切口有持续渗出，并且WBC、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、体温均较高，术后切口引起感染。给予头孢西丁抗感染治疗9 d，感染并未得到完全控制，遂将抗感染药物头孢西丁更换为使用万古霉素治疗5 d，感染得到有效控制。

    由于患者术后发生感染导致内固定失效，遂于8月1日行“清创+胫骨平台骨折再次切开内固定术”，8月2日患者胃部不适，吐出黄色黏性液体30 ml，血常规示:WBC 19.98×109L-1，N%89.0%，N 17.80×109L-1。8月4日，患者腹痛、腹胀症状明显，考虑腹膜炎感染可能，给予头孢哌酮/舒巴坦钠联合甲硝唑进行治疗。8月5日行“阑尾切除术、后腹膜切开引流术”，并进行胸腔穿刺，置管引流。使用头孢哌酮/舒巴坦钠联合比阿培南抗感染治疗。8月9日，考虑到患者可能有真菌感染，给予卡泊芬净抗真菌治疗，给予利奈唑胺加强对革兰阳性球菌的作用。8月11日，患者既往有十二指肠溃疡，此次创伤应激后引起溃疡穿孔，并发后腹膜感染。根据相关检查和体征，考虑存在升结肠坏死穿孔，即刻行手术治疗，清除腹腔感染，行胃造口、空肠造口(肠内营养)、回肠造口、后腹膜充分引流，进行腹腔引流管持续冲洗引流。8月12日，患者腹胀症状较前好转。8月14日，粪便检出:热带假丝酵母菌。8月16日引流液检出:热带假丝酵母菌。经过积极治疗和引流，8月25日后体温正常。

    2 临床药师参与药学监护情况

    2.1 术后抗感染药物的调整

    患者入院后完善相关检查，患者手术指征明确，且无明显手术禁忌证。于7月2日在全麻下行“胫骨平台骨折切开复位内固定术”。术前30 min给予头孢硫脒1 g静脉推注 ......