王明辉，张艳华，李雪梅(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142)

    我院静脉药物调配中心(PIVAS)建成于2007年，负责全院化疗药物和全胃肠外营养(TPN)医嘱的调配。按照“静脉药物调配质量管理规范”[1]的要求分别设置医嘱审核与打印、摆药、摆药复核、配制、配制复核、成品检查与发放以及药品管理等岗位，人员基本由药学专业人员组成。由于管理经验、专业素质、人员培训等综合原因，在静脉药物调配过程中难免出现差错，但与传统的由护士或患者取药、在病区治疗室配制的静脉用药流程相比，差错发生概率已大大降低，安全性显著提高。如何完善静脉药物调配质量控制体系、促进合理用药、保障临床静脉用药安全、避免差错，是PIVAS的重要工作内容[2]。笔者对我院PIVAS工作中出现的典型差错进行回顾性分析总结，旨在发现工作中出现的问题，整理改进措施，总结相关的经验教训，以期为PIVAS工作人员减少和避免差错提供参考，提高医疗质量，保证临床用药安全。

    1 案例及分析

    以下案例按照在工作流程中出现差错的先后顺序示例。

    1.1 案例1

    临时医嘱：“0.9%NS(生理盐水)100 ml+注射用紫杉醇(白蛋白结合型)300 mg，静脉输注”。差错经过：用药医嘱存在问题，因白蛋白结合型紫杉醇以人血白蛋白为辅料，其药品说明书对药物质量浓度、配制方法和输注时间有严格要求；白蛋白结合型紫杉醇100 mg须用0.9%NS 20 ml溶解，按所需剂量抽取药液，注入到空输液袋中。此医嘱溶媒用量应为60 ml，如果用0.9%NS 100 ml配制，药液浓度不能达到治疗需求。当时审方药师未发现医嘱错误，而是配制人员调配前发现问题后传出配置间。

    采取措施：(1)组织审方药师讨论医嘱审核岗位的重要性和责任。(2)编写化疗药物配置与应用手册，方便工作中使用。(3)建立PIVAS人员继续教育与考核体系。具体如下：(1)将PIVAS内所有化疗药物说明书的相关内容汇总编制成手册，重点总结药物的用量、溶媒选择及用量、配制要求、输注方法及时间，以及配伍禁忌和贮存方法等，并补充了化疗药物暴露的危害、安全防护要求、配制操作规程、成品使用建议等内容 ......