张晓华，李亚芳(杭州市第一人民医院药剂科，杭州310006)

    我院静脉药物配置中心(PIVAS)成立于2007年底，由药学部主管、药师与护士共同参与工作；同时为节约人力资源，保障配置的输液及时送至病区，PIVAS每天从每个病区抽取1名护士到PIVAS参与2小时的加药混合调配(即冲配)工作。

    由于PIVAS人员多、流程复杂、环节多、工作烦琐，易出现差错，而静脉药物配置过程中出现差错对患者造成的影响尤为严重。为此，我院尝试应用品管圈方法[1]来减少PIVAS中的差错发生，结果取得了不错的效果。

    1 资料

    来源于2011年7月-2012年10月，统计了我院PIVAS开展品管圈活动前后药物在配置过程中发生差错的数据。

    2 方法

    应用品管圈的十大步骤[2](主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、解析目标、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、相关指标标准化、检讨与改进)，针对PIVAS出现的差错，分析原因，提出对策，加以改善。

    2.1 本次活动涉及术语解释

    2.1.1 内差。指PIVAS内部任一环节中检查出的错误。

    2.1.2 外差。指配制错误的药品已发送至病区，但未在PIVAS检查出的错误。

    2.1.3 批次份数。指药物根据配送时间被定义成不同的批次，每个批次包含的药物份数。

    2.1.4 进仓(出仓)。指药师将排好的药品根据病区分类、药品分类(主要指细胞毒、抗菌药物与普通药品的分类)分别放入(拿出)生物安全柜或水平层流间的传递仓的操作。若不同病区药品混杂放在一起或抗菌药物放入水平层流间等即为差错。

    2.1.5 配送。指工勤人员将药品送至病区。若送错病区即为差错。

    2.1.6 打印标签。指根据配置计划及每个岗位的工作职责打印标签。若未按照要求打印标签即为差错。

    2.1.7 药品放回。指在药品配置前，医师根据患者病情将医嘱停止，则该份药品不进行配置并放回该药品摆放位置。若药品未放回正确的摆放位置即为差错。

    2.2 成立品管圈小组

    品管圈小组由10名PIVAS成员组成，并确定了“圈名”和“圈徽”。

    2.3 主题选定

    经投票选定“降低静脉药物配置过程中的差错件数”作为这次品管圈的活动主题。由于差错率的值太小，无法比较，为统计方便，以平均每周差错件数作为最终衡量指标。

    2.4 计划拟定

    经讨论 ......