贺 娟，何菊英，曾剑强，龚媛媛，徐贵丽#(.成都军区昆明总医院药学部，昆明 65003；.第三军医大学西南医院药学部，重庆 400038)

    2011年原卫生部正式下发的《医疗机构药事管理规定》中明确指出，药师有参与临床救治、医疗建议及会诊讨论等责任[1]，由此可见，临床药学将逐步成为今后医疗救治中不可或缺的重要组成部分。因此，对临床药学工作者有了更高层次的要求。我院(成都军区昆明总医院)开展临床药学工作已近10年，是卫生部临床药师培训试点单位，在工作中积累了一定临床会诊经验。本文从抗感染角度出发，将协助临床制订诊疗方案的几个典型病例进行分析，从而探讨临床药师在实施个体化抗感染治疗工作中的作用。

    1 个体化抗感染病例

    1.1 为泛耐药铜绿假单胞菌感染患者设计治疗方案

    病例1：患者，女性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰、喘息36年，间断双下肢水肿1年，再发加重20余天”入院。入院体温38.6Ⅻ，自服退热药后可退热，但又迅速上升。入院检查：血常规：白细胞(WBC)18.53×109L-1↑，中性粒细胞百分比(N%)87.4%↑，血沉：69mm/h↑。CT示肺气肿征，两肺内分布斑片状模糊影，纤维条索及钙化灶，呈蜂窝状，提示间质性改变，纵隔淋巴结临界大小，双侧胸膜轻度增厚。多次痰培养提示为“泛耐药铜绿假单胞菌”感染。诊断：重症肺炎；慢性阻塞性肺疾病急性发作；慢性肺源性心脏病？Ⅻ型呼吸衰竭；高血压病(2级)极高危。入院后除给予解痉平喘、祛痰、降压、营养心肌等对症支持治疗外，请药师协助制订抗感染治疗方案。

    药师分析：首先，泛耐药菌是指对除多粘菌素外所有临床上可获得的抗菌药物均耐药的非发酵菌，对几乎所有抗菌药物均耐药。在此情况下，药师需认真解读药敏报告，原因为药敏试验本质是模拟常规药物使用剂量下的治疗效果[2-3]。该患者药敏试验采用“最低抑菌浓度(MIC)法”，根据药敏“折点”对比分析，与“折点”最为接近的为头孢他啶20mm(折点为≥21 mm)，故增加给药剂量提高血药浓度后，对耐药菌的清除作用有潜在提高的可能性。其次，由于“泛耐药铜绿假单胞菌”有较厚的生物被膜，清除难度较大。最后，考虑为重症感染患者，提倡采用联合给药方案治疗以提高疗效[4]。故药师针对病原菌，考虑在增加头孢他啶剂量基础上联合使用氨基糖苷类或喹诺酮类药物抗感染治疗。这是因为部分第3代及第4代喹诺酮类药物在肺组织浓度分布较高，且耳肾毒性明显较氨基糖苷类低；同时，环丙沙星为该类常用药物中抗铜绿假单胞菌活性较强品种[5]。

    药师建议：采用头孢他啶1g、q8h联合环丙沙星0.4g、q12h抗感染治疗 ......