郭景仙，周京燕，唐 嫚，朱溢勇，林小兰(首都医科大学宣武医院药剂科，北京 100053)

    我院2006-2013年中成药用药失误分析与药房风险管理

    郭景仙*，周京燕，唐 嫚，朱溢勇，林小兰#(首都医科大学宣武医院药剂科，北京 100053)

    目的：促进医院药房风险管理，提高处方质量，保证患者用药安全。方法：对我院2006年1月-2013年12月中成药处方数据和同期用药失误登记表，按照造成用药失误的不同原因和影响因素进行分类、统计、分析和评价。结果：2006-2013年，共有中成药处方5 687 021张，用药失误52 024例，占处方总张数的0.91%；其中医生处方用药失误33 037例，占处方总数的0.58%；收费差错11 254例，占处方总数的0.20%；药师调剂失误7 733例，占处方总数的0.14%。结论：保证患者用药安全，仅仅依靠药师个人责任心是完全不够的，必须通过完善系统、流程、规章制度等方式加强医院药房的风险管理，减少用药失误，防范处方差错。

    中成药；用药失误；风险管理

    美国国家用药失误通报及预防协调审议委员会(The National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCCMERP)将用药失误(medication error，ME)定义为：在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不适当地使用药物或因而造成患者损伤的可预防的事例[1]。

    医院处方是医生为患者下达的医疗用药书面文件，负有法律、技术、经济等方面的责任。正确的药品发放到患者手中需要审方、计价、调配、复核、发药5个环节。而每一环节均有可能产生用药失误，给患者带来用药风险。因此，我院逐步实施处方点评制度以及采取相关合理用药干预措施，要求每位药师在审核、调配、发放处方的过程中，依法审核处方，及时发现和解决问题，并记录、分析问题，实施干预措施，防范用药失误，为合理用药、提高医疗质量提供有力保障。

    1 资料与方法

    *主管药师。研究方向：中药临床药学、药房管理、合理用药。电话：010-83198351。E-mail：gix715@sohu.com

    #通信作者：主任药师。研究方向：中药临床药学、中药调剂、中药制剂。电话：010-83198684。E-mail：xllin83@163.com

    中成药处方数量来自我院门诊中药房2006年1月-2013年12月微机数据库提取的处方 ......