邱 季，朱文靖，许 杰，张盼盼(合肥市第一人民医院药学部，合肥 230601)

    高危药品是指使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品，其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重[1]。易混淆的药品包括包装相似、听似、看似、一品多规、多剂型药品，此类药品差错造成的后果可能没有高危药品严重，但其差错发生率高[2]。本文将以上两类药品称为风险药品[3]。我院静脉用药调配中心(PIVAS)2011 年1 月至2012 年12 月发生的高危药品差错包括内部差错和出门差错(即在PIVAS 发生的，成品输液或打包药品已送出，由PIVAS 或其他科室人员发现但尚未给患者使用的差错)，其发生率占全部药品差错的25%，而易混淆药品差错占75%。为降低风险药品差错发生率，自2013年1月起我院PIVAS针对以上差错，在风险药品管理方面采取了一系列措施，使2013年1月至2014年7月此类药品差错发生率有所下降。现总结如下，以为PIVAS输液的调配安全提供借鉴。

    1 方法

    1.1 总结、分类统计、分析差错发生率

    按中国药学会医院药学专业委员会2012年修订的高危药品目录，将高危药品分为A 级、B 级、C 级，其中C 级包括中药注射剂[4]。总结、分类统计、分析管理实施前(2011 年1 月-2012年12月)所发生的风险药品内部差错和出门差错事例、风险因素、误用后果以及差错发生率，见表1、表2、表3。

    1.2 制定减少差错的措施

    鉴于风险药品差错频发，PIVAS自2013年1月起从制度层面入手，制定了一系列措施，以加强风险药品管理，降低其差错发生率。

    1.2.1 制定风险药品管理制度及目录 制定易混淆药品管理制度、高危药品管理制度。在制度中规定每张高危药品输液标签均显示“高危”字样，成品输液以红色包装袋包装以与普通成品输液区别，化疗药成品输液包装袋外还盖有黄底黑字的“危害药品”标识。每季度末增补、更新易混淆药品、高危药品目录。

    1.2.2 组织风险药品知识培训与考核 针对建立的相关品种目录，组织全员培训、新进人员培训。培训及考核形式多种多样，包括多媒体培训及笔试、现场培训及识别技巧交流，做到全员参与、人人过关。

    1.2.3 细化风险药品管理(1)风险药品的领入。我院PIVAS尽量避免领入与原有药品相似及有误用风险的药品，如抗病毒药注射用单磷酸阿糖腺苷 ......