马丽萍，吝战权，朱建新，沈司京(北京大学首钢医院药剂科，北京 100144)

    1例食管裂孔疝合并静脉导管感染患者的药学实践

    马丽萍*，吝战权，朱建新，沈司京#(北京大学首钢医院药剂科，北京 100144)

    目的：为临床决策用药和规避药物不良事件提供参考。方法：临床药师参与1例食管裂孔疝合并静脉导管感染患者会诊，建议拔出久置的外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)，并重新置管，将抗感染治疗方案调整为万古霉素0.5 g/次，ivgtt，q12 h+氟康唑0.2 g，ivgtt，qd(首日0.4 g，ivgtt，qd)，并继续头孢哌酮/舒巴坦2 g/次，ivgtt，q8 h联合抗感染。结果：医师采纳临床药师建议，拔出久置的PICC，感染得到有效治疗；患者病情得到了有效控制，感染治愈。结论：临床药师通过药学监护静脉导管感染患者，有助于医师作出正确的用药决策和规避药物不良事件。

    临床药师；静脉导管感染；药学实践；万古霉素；肾功能

    *主管药师，硕士。研究方向：临床药学和治疗药物监测。电话：010-57830271。E-mail：applemary18@163.com

    #通信作者：主任药师。研究方向：医院药学。电话：010-57830256。E-mail：judyssj@sina.corn

    在医疗实践中，血管内置管已经成为血流动力学监测、安全输液、静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的血管内导管相关感染问题日益突出，增加了患者的住院时间和住院费用[1-5]。因此，提高患者血管内导管相关感染的治愈率和降低医疗成本就显得尤为重要。本文通过参与1例食管裂孔疝合并静脉内导管感染患者会诊的药学实践，分析如何结合患者会诊前用药情况、疾病进展和病原学证据等，提出个体化的治疗方案，并协助医师作出正确的临床决策和规避药物不良事件。

    1 病例资料

    1.1 基本信息

    患者，女，80岁，体质量65 kg。因“食管裂孔疝致胸部疼痛20余d”于2014年3月13日收入我院心胸外科，诊断为食管裂孔疝、陈旧性脑梗死。

    1.2 治疗过程

    3月14日行“经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)”。3月16日，患者体温突然升高达38.3℃，给予头孢米诺治疗，体温波动在37～37.5℃之间。 4月4日-5月27日，患者体温间断升高，白细胞(WBC)高于正常值上限，先后给予头孢米诺和美罗培南抗感染 ......