陆红柳，张 楠，杨啸白，夏文斌(北京市垂杨柳医院药学中心，北京 100022)

    国家卫生和计划生育委员会医院等级评审要求医院配备临床药师，并参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。为了满足全院患者对临床药师的药学服务需求，需要在患者入院时进行用药风险的评估分类，对高风险患者进行全程药学监护，对低风险患者进行用药指导。本文结合临床药师参与1 例对多种抗菌药物过敏的脑梗死患者肺部感染的药物治疗，探讨临床药师在患者入院评估和高风险患者全程药学监护中的作用。

    1 病例资料

    患者，男性，67 岁。因“进行性头痛，意识障碍9 h”入院。患者无明显诱因突发头痛，表现为右侧额部胀痛，未予特殊处理，后意识模糊，自服降压药，症状无明显好转；入院前3 h，患者出现四肢抽动，急诊查体浅昏迷，头部CT示左侧外囊模糊，右侧枕叶低密度影，颅内陈旧性梗死灶，考虑脑梗死。

    既往病史：高血压，患者规律服用降压药，血压控制尚可；糖耐量异常；心肌梗死10 年；脑梗死2 年，表现为右侧肢体无力，经治疗后恢复；有吸烟史，平均40支/d；有饮酒史，平均250 ml/d；外院予头孢唑肟钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠、拉氧头孢钠及头孢美唑钠皮试阳性；否认重大手术及外伤史。

    入院查体：体温37.37 ℃，呼吸19 次/min，血压156/105 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，双肺呼吸音粗，闻及散在干湿啰音，心率90次/min。浅昏迷，查体不配合，双瞳不等大(左∶右＝4∶1.5)，对光反射消失，疼痛刺激左侧肢体可动，双侧巴氏征阳性，颈部血管听诊区未闻及明显杂音。入院诊断：(1)脑梗死(左侧颈内动脉系统，动脉粥样硬化)；(2)高血压3 级；(3)糖耐量异常；(4)冠状动脉粥样硬化性心脏病；(5)陈旧性心肌梗死；(6)陈旧性脑梗死 ......