王 璐，董 艳，李 彤，周庆梅，杜广清(首都医科大学附属北京康复医院药剂科，北京 100041)

    我院门诊207例用药错误分析

    王璐*，董艳，李彤，周庆梅，杜广清#(首都医科大学附属北京康复医院药剂科，北京100041)

    目的：为临床合理用药提供参考。方法：对我院2014年10月-2015年9月门诊药房报告的用药错误(ME)案例进行分析，包括ME分级、分类、发生原因、发生和发现ME的人员情况及构成比。结果：207例报告中无A级错误，B级错误199例，C级错误8例，无D～I级错误。其中，医师处方错误162例(78.26%)，药师调剂错误45例(21.74%)，排名前3位的医师处方错误依次为用法用量不当(42.59%)、给药途径不当(40.74%)和溶剂不适宜(5.56%)；排名前3位的药师调剂错误依次为品种错误(40.00%)、规格错误(28.89%)和数量错误(24.44%)。医师处方错误的原因主要是信息系统不完善(56.17%)和医师不了解药物信息(43.83%)；药师调剂错误的主要原因是药品一品多规(35.56%)、名称相似(28.89%)和人员疲劳(26.67%)。发现ME的人员中，药师、护士和患者或家属占比分别为97.58%、1.45%和0.97%。结论：进一步加强医院信息化建设，同时加强医师和药师的在岗培训，可以在一定程度上减少ME的发生。

    门诊；用药错误；调查分析；防范；策略

    药物治疗是临床治疗疾病的重要手段，而用药错误(Medication error，ME)会影响患者对医疗机构的信心并增加医护成本，而且极易导致医疗纠纷，因此越来越受到医护工作者及社会的广泛关注。2011年1月，原卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合发布《医疗机构药事管理规定》[1]，明确规定“医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害时间监测报告制度”。《中国用药错误管理专家共识》将ME定义为任何药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[2]。为深入了解我院门诊ME的发生情况，探讨ME的原因和防范措施，笔者对我院门诊药房2014年10月-2015年9月记录的ME进行回顾性分析，探讨ME发生的原因并总结切实可行的防范策略，以资分享。

    1 资料与方法

    1.1资料来源

    所有ME数据均来自我院门诊药房2014年10月-2015年9月的记录，包括ME分级、分类、发生原因、发生和发现ME的人员情况及构成比等。

    1.2方法 ......