赖晓东，许 珊，谢 飞(.重庆市黔江中心医院重症医学科，重庆 409000；2.重庆市黔江中心医院药学部，重庆 409000)

    ·药师与药学服务·

    索他洛尔致心力衰竭高龄患者QT间期延长的药学监护Δ

    赖晓东1*，许珊1，谢飞2#(1.重庆市黔江中心医院重症医学科，重庆409000；2.重庆市黔江中心医院药学部，重庆409000)

    目的：探讨临床药师在预防及处理索他洛尔致心力衰竭高龄患者QT间期延长中的作用。方法：临床药师参与1例心力衰竭高龄患者的药物治疗，协助医师识别并评估索他洛尔致QT间期延长的风险，根据患者临床症状和实验室检查指标先后建议继续使用索他洛尔抗心律失常，调整护肝药物的应用，并行心电监护、电解质水平监测及用药教育等药学监护。结果：医师采纳临床药师建议，患者病情好转，未出现恶性心律失常，11 d后出院。结论：心力衰竭高危患者的药物治疗应以改善心功能、维持血流动力学的稳定为主；临床药师可结合相关指南和文献，协助医师及时识别致QT间期延长的药物，评估发生尖端扭转型室性心动过速等不良后果的风险，共同制订和优化用药方案，加强药学监护，以保证治疗的安全、有效。

    心力衰竭；肝肾功能不全；QT间期延长；索他洛尔；药品不良反应；药学监护

    QT间期延长是在药物治疗过程中发生的较为罕见的药品不良反应。2010年，由美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会基金会(ACCF)发布的《院内获得性长QT间期综合征防治建议》将QT间期延长定义为：女性校正QT间期>480 ms，男性校正QT间期>470 ms；校正QT间期>500 ms为明显延长[1]。具有多种药理活性且作用于多系统的药物(尤其是抗心律失常药物)均有导致QT间期延长的可能[2-4]。由于多潘立酮及大环内酯类等常用药物可能导致患者QT间期延长，诱发致命性心律失常[尖端扭转型室性心动过速(Torsades de points，TdP)]，使其临床应用受到了一定的限制。因此，在临床治疗过程中应重视QT间期延长的发生。本文通过分析1例在药物治疗期间发生QT间期延长的患者的药学实践，探讨临床药师在预防及处理药物致QT间期延长中的作用。

    1 病例资料

    患者女性，86岁，身高152 cm，体质量40 kg，体质量指数17.3 kg/m2，体表面积1.349 m2。因“反复发作性胸闷、心慌20年，加重伴气喘2 d”入院。患者于20年前出现反复胸闷、心慌，发作常无明显诱因，服用“麝香保心丸”1 h后可缓解，曾多次于外院及本院就诊。12年前 ......