熊应权(天津市海河医院药剂科，天津 300350)

    品管圈在降低自动摆药机调剂差错率中的应用

    熊应权*(天津市海河医院药剂科，天津300350)

    目的：降低住院药房自动摆药机调剂差错率，促进用药安全。方法：通过品管圈活动，分析我院住院药房自动摆药机调剂差错的原因并制订相应改进措施，评价活动前后的有形成果和无形成果。结果：自动摆药机调剂差错主要表现为医嘱录入错误和药品串袋等，引起原因主要包括人为因素及软硬件因素。通过对相关人员进行培训、宣传和沟通，以及调整机器中部件的位置、大小、药品数量及增加核对等多项措施，自动摆药机调剂差错率由1.806%降低到0.397%，无形成果均为正向成长；并对各项操作制订了标准操作流程。结论：采用品管圈方法，可有效降低自动摆药机调剂差错率，提高药学服务水平。

    自动摆药机；品管圈；住院药房；调剂差错

    1 资料来源

    分别收集2014年5月1-31日(实施品管圈活动前)及2014年9月1-31日(实施品管圈活动后)，我院住院药房摆药机调剂差错数据，并进行比较。

    2 方法[4]

    2.1成立品管圈

    品管圈小组由10名住院药房药学人员组成，通过投票评选出圈长1名，由药剂科主任担任辅导员。第一次圈会运用头脑风暴法确定了“圈名”和“圈徽”，圈员们通过讨论各自搜集部门内的问题，最终选定以“降低自动摆药机调剂差错率”为活动的主题。

    2.2计划阶段(P)

    2.2.1现状分析自动摆药机的工作主要是接收医院信息系统(HIS)传输的医嘱后，按医嘱信息将每名患者1次用量的口服药分装于同一个药袋内。其工作流程为：医师或护士将医嘱录入完毕，经HIS传输至住院药房，药师审核后，传入自动摆药机，单剂量摆药。如遇到非整粒药片或不适合分装的药品，摆药机将预先打印出手工摆药单，药师根据其信息进行手工分剂量装填。手工装填的药品可与同时服用的其他药品自动分装于同一个药袋中。摆药完毕，经药师核对，发放给护士。

    通过收集2014年5月1-31日的摆药医嘱的差错情况并汇总，发现在13 680条摆药医嘱中，总差错247条，总差错率为1.806%。医嘱的主要错误类型可分为：数量错误、药品串袋、药品碎片、药袋开口或破损、手工摆药错误、医嘱录入错误等6类，其中医嘱录入错误和药品串袋为主要错误类型，具体详见表1。 ......