许夏燕，梁虹艺，季 波，袁 进#(1.深圳市罗湖区人民医院药剂科，广东深圳 518000；.广州军区广州总医院药剂科，广州 510010)

    临床药师参与1例热带念珠菌血症患者抗感染治疗的实践

    许夏燕1，2*，梁虹艺2，季波2，袁进2#(1.深圳市罗湖区人民医院药剂科，广东深圳518000；2.广州军区广州总医院药剂科，广州510010)

    目的：探讨临床药师在重症感染患者药物治疗中的作用。方法：临床药师参与1例热带念珠菌血症患者的药物治疗过程，协助医师调整抗感染治疗方案：根据血培养结果，建议改用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠3.75 g，ivgtt，q8 h+注射用醋酸卡帕芬净50 mg(首剂量70 mg)，ivgtt，qd对症治疗；考虑到患者行血浆置换术，建议将注射用醋酸卡帕芬净的日剂量增加至50 mg，ivgtt，bid；考虑到棘白菌素类药物可能存有“矛盾现象”，建议将抗感染方案调整为注射用醋酸卡帕芬净50 mg，ivgtt，qd+注射用两性霉素B 0.1 mg/kg，ivgtt，qd，并密切监护患者有无过敏、皮疹、肾功能损害等不良反应。结果：医师采纳临床药师建议，患者生命体征平稳，血培养未见热带念珠菌，转至普通病房继续治疗。结论：临床药师参与重症感染患者的治疗过程，结合患者血培养结果、临床症状和药物作用特点，检索相关疾病治疗指南，协助医师调整抗感染方案，密切监护可能出现的不良反应，保证了抗感染治疗的有效性和安全性。

    临床药师；念珠菌血症；热带念珠菌；卡泊芬净；矛盾现象

    念珠菌血症是医院感染的重要类型，位居医院血流感染发病率的第4位，病死率高达39.2%[在重症监护室(ICU)可达47.1%]。发生侵袭性念珠菌血症的主要危险因素包括念珠菌定植、接受广谱抗菌药物治疗、使用中央静脉导管、全肠外营养、行胃肠道或心脏外科手术、入住ICU、住院时间延长、中性粒细胞减少、全身应用糖皮质激素和糖尿病等。既往念珠菌血症主要由白色念珠菌所致，约占致病菌的50%～70%。近年来，非白色念珠菌感染呈增多趋势，约占55%，主要包括光滑念珠菌(24.5%)、近平滑念珠菌(13.3%)和热带念珠菌(12.2%)等[1]。本文通过临床药师参与1例热带念珠菌血症患者抗感染的药物治疗过程，探讨临床药师在重症感染患者药物治疗中的作用。

    1 病例资料

    患者男性，38岁，2015年6月3日因“突发胸痛，高热”于当地医院就诊，诊断为“急性主动脉夹层，A型”，次日转入广州军区广州总医院心脏外科，于全身麻醉下行升主动脉术、主动脉弓置换术、降主动脉腔内隔绝术和心包剥脱术 ......