范丽萍，焦园园，王睿晴，2，张艳华#(.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所药剂科/恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 0042；2.北京大学医学部临床药学与药事管理系，北京 009)

    我院华法林与抗肿瘤药物及辅助用药相互作用的医嘱分析

    范丽萍1，2*，焦园园1，王睿晴1，2，张艳华1#(1.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所药剂科/恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142；2.北京大学医学部临床药学与药事管理系，北京 100191)

    目的：分析和总结华法林与抗肿瘤药物和相关辅助药物的相互作用，为临床安全用药提供参考。方法：采用回顾性分析的方法，通过医院信息管理系统调取2006年1月-2015年12月我院住院患者使用华法林的医嘱，提取患者基本信息、适应证、华法林用法用量、国际标准化比值(INR)等，并依据MICROMEDEX 2.0数据库中的药物相互作用评价标准予以总结，并查阅相关文献予以确证。结果：共纳入72条医嘱，合计56例患者，其中14条医嘱在抗肿瘤治疗过程中华法林的用药剂量有调整，推断可能发生了相互作用。MICROMEDEX 2.0评价共有17种药物与华法林存在相互作用，等级为“严重”的有厄洛替尼、氟尿嘧啶、卡培他滨、依托泊苷、卡铂、长春新碱、布洛芬。结论：华法林与多种抗肿瘤药物和相关辅助药物存在相互作用。临床在华法林与肿瘤化疗药物和相关辅助药物联用时，应严密监测患者INR值，做好预防措施，保障患者的用药安全。

    华法林；抗肿瘤药物；辅助用药；相互作用

    早在19世纪60年代，人们就认识到恶性肿瘤易并发静脉血栓性疾病。据报道，15%左右的恶性肿瘤患者会出现静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)，约为非肿瘤患者的4～7倍，进而导致肿瘤患者的死亡风险增加2～6倍[1]。华法林为一种香豆素类口服抗凝药，可用于预防和治疗VTE，包括深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)及心脏瓣膜置换术、人工血管移植术、心房颤动导致的血栓形成。国内相关指南指出，治疗静脉血栓的方案为低分子肝素联合华法林至国际标准化比值(International normalized ratio，INR)维持在2～3时停用低分子肝素，华法林维持治疗1年以上或至肿瘤稳定[2]。然而在临床实践过程中发现，华法林的治疗窗窄(用药剂量不足易发生血栓栓塞，使抗凝治疗失败；用药过量则导致出血，严重者将危及生命) ......