吴淋淋，张新茹，侯继秋，王冬雪#(1.吉林大学第二医院肾病内科，长春130041；.吉林大学第二医院药品管理部，长春130041)

    临床药师在慢性肾功能不全患者中的药物重整实践

    吴淋淋1*，张新茹2，侯继秋2，王冬雪2#(1.吉林大学第二医院肾病内科，长春130041；2.吉林大学第二医院药品管理部，长春130041)

    目的：探讨临床药师在药物重整中的作用。方法：选择2015年8-10月收入或转入我院肾病内科的住院患者200例，在入科后48 h内，由临床药师主导，通过查阅电子病历、问诊、查询患者自备药品和既往病史等方式收集其1年内的用药史，并进行药物重整。结果：临床药师获得的药物清单中，药物品种共987种，只有9.63%(95种)的药物在医师的病历中有记录；不良反应共5例，只有40.00%(2例)的不良反应在医师的病历中有记录。200例患者中，有45例患者需进行药物重整，重整率为22.50%；200例患者的492条医嘱中有103条医嘱存在用药偏差，例均用药偏差为(2.3±1.8)个，主要包括用量错误、重复用药、溶剂错误和存在药物相互作用等，其潜在危害等级以1级为主(53条，51.46%)。103条重整医嘱中，重整方案以停药为主(78例，75.73%)，其次为改药(17例，16.50%)和加药(8例，7.77%)；共90条重整医嘱被医师采纳，干预成功率为87.38%。结论：与医师相比，临床药师可获得更详细、准确的药物治疗清单。通过临床药师的药物重整，可减少临床用药偏差，最大程度地保证患者用药安全。

    临床药师；慢性肾功能不全；药物重整；药学实践

    药物重整(Medication reconciliation)的概念最早于2003年由Pronovost P等[1]提出；2005年，卫生保健组织认证联合会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)将其定义为：获取每个患者当前完整准确的院外用药清单，比较目前正在应用的所有药物与入院前及转科前医嘱是否一致或合理的规范化过程；清单内容包括药品名称、剂量、频次和给药途径等，涵盖的药物不仅包括处方药，还包括非处方药，同时还涉及植物药、疫苗、诊断和对比剂、替代治疗药物、放射药物和血液制品等[2]。在欧美国家，药物重整已成为临床药师的重要职责之一，目前已成为美国、加拿大、荷兰、新加坡等国推荐甚至强制实行的规范化工作[3]。而我国药物重整服务仍处于起步阶段，由于缺乏相关的实践经验和成熟的服务模式 ......