范盾聪，何亦君，马殷浩(海宁市人民医院药学部，浙江海宁314400)

    口服抗凝药物在血液透析并发心房颤动患者中的应用进展

    范盾聪*，何亦君，马殷浩#(海宁市人民医院药学部，浙江海宁314400)

    目的：了解口服抗凝药物在血液透析并发心房颤动患者中的应用进展。方法：查阅近年来国内外相关文献，就华法林、阿司匹林和新型口服抗凝药物在血液透析并发心房颤动患者抗凝治疗中的应用进展进行归纳和总结。结果：血液透析并发心房颤动患者脑卒中和血栓事件风险增高，同时具出血倾向，应合理使用抗凝药物。阿司匹林不能预防因心房颤动凝血异常引发的血栓；而华法林在血液透析患者中的临床应用尚存在争议；阿哌沙班是目前唯一获美国FDA批准用于血液透析患者的新型口服抗凝药物。结论：有效控制血液透析并发心房颤动患者的多种出血因素以及平衡脑卒中和出血风险仍是该领域临床研究的一项难题，阿哌沙班是血液透析并发心房颤动患者抗凝治疗的新选择。

    终末期肾病；血液透析；心房颤动；抗凝；血栓

    心房颤动是最常见的心律失常，具有心室率紊乱、心收缩障碍和心房附壁血栓形成等特征，其主要危害为心排出量降低、血栓形成和卒中风险增加，可导致脑卒中和肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。在终末期肾病[ESRD，肌酐清除率(Cr)<15 mL/min]患者中，心房颤动的发病率高达7%～27%[1]。一项Meta分析显示，合并心房颤动的ESRD患者病死率和脑卒中的发生率(分别为26.9%和5.2%)明显高于未合并心房颤动的ESRD患者(分别为13.4%和1.9%)，故ESRD患者需长期抗凝治疗[2]。ESRD患者常伴有凝血功能紊乱、血小板减少和维生素K缺乏，存在出血倾向，当患者进入维持性血液透析阶段时，其高凝状态和出血倾向均会更加明显[3]。因此，选择合理的抗凝方案预防血栓栓塞事件的发生，同时降低出血性并发症风险对血液透析患者显得尤为重要。笔者查阅近年来国内外相关文献，就华法林、阿司匹林和新型口服抗凝药物(NOACs)在血液透析并发心房颤动患者抗凝治疗中的应用研究进行归纳和总结，以期为临床用药提供参考。

    1 华法林

    华法林作为最常用的口服抗凝药物，其主要作用机制为抑制肝微粒体内维生素K，干扰凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ合成，导致外源性凝血途径中断。目前，已有较多研究肯定了华法林在降低慢性肾病(CKD)患者卒中风险的作用，CKD并发心房颤动患者在保证其国际标准化比值(INR)平稳且未发生出血的情况下可使用华法林抗凝[4-5]。2014年，美国心房颤动管理治疗的相关指南建议血栓栓塞风险(CHA2DS2-VASc)评分≥2分的患者应进行口服抗凝剂治疗[6] ......