李晓明，蔺洁，李尧，史英钦(河北省人民医院药剂科，石家庄050000)

    1例肝硬化合并上消化道出血患者肠外营养支持的药学监护Δ

    李晓明*，蔺洁，李尧，史英钦#(河北省人民医院药剂科，石家庄050000)

    目的：探讨临床营养药师在肝硬化合并上消化道出血患者肠外营养支持中的作用。方法：临床营养药师参与1例肝硬化合并上消化道出血患者的肠外营养支持会诊，结合患者的病因、肝功能状况、并发症、药物对肝功能的影响等，通过两次会诊，建议患者的营养液中不再加入胰岛素，将20%脂肪乳注射液(C14-24)250 mL调整为20%中/长链脂肪乳注射液(C8-24)250 mL、复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ)350 mL调整为六合氨基酸注射液(6AA)350 mL、葡萄糖酸钙注射液1.0 g调整为0.7 g，并增加甘油磷酸钠注射液10 mL、注射用丙氨酰谷氨酰胺10 g，滴注速度由2 mL/min降至1.5 mL/min，葡萄糖注射液(100 mL∶50 g)由300 mL增加至350 mL，同时检测血糖。结果：医师采纳了临床营养药师的建议，患者病情稳定，血糖控制平稳，直至患者上消化道出血症状得到控制，饮食恢复正常，未再出现低血糖症状。结论：临床营养药师参与患者的肠外营养支持等相关药学监护，对改善患者的营养状况及预后具有积极的作用。

    肝硬化；上消化道出血；肠外营养；药学监护；临床营养药师

    合理营养是预防和治疗疾病的基础。肝硬化患者中大约有30%存在不同程度的营养不良，上消化道出血是其常见的急性并发症[1]。发生肝硬化后，患者体内的脂肪、氨基酸、葡萄糖等营养物质代谢会出现异常。由于需要禁食、禁水，除了根据病因进行规范治疗外，肠外营养也是治疗的重要部分。因此，肠外营养药物选择、药物用量、输液滴速、血糖监测等对患者的营养和预后极为重要。本文对1例肝硬化合并上消化道出血患者的肠外营养治疗方案及用药监护进行分析，探讨临床营养药师在肠外营养支持中的作用。

    1 病例资料

    患者，男性，90岁，主因呕血10 h入院。患者于10 h前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为暗红色血液，约50 mL，无便血，伴头晕、心慌、多汗。2 h前再次出现呕血，为红色鲜血，约200 mL；大便1次，为黑色稀便，出血量约100 mL，伴头晕、大汗，无晕厥。为进一步治疗，门诊以上消化道出血于2016年4月1日收入我院老年病感染科。入院查体：体温(T)38.1℃，脉搏(P)63次/min，呼吸(R)18次/min，血压(BP)92/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；神志清楚 ......