董丽梅，罗宏丽，陈竹，王国俊(西南医科大学附属医院药学部，四川泸州646000)

    PCI术后亚急性支架内血栓形成患者的个体化抗血小板治疗分析及药学监护Δ

    董丽梅*，罗宏丽，陈竹，王国俊#(西南医科大学附属医院药学部，四川泸州646000)

    目的：探讨临床药师在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后亚急性支架内血栓形成患者个体化抗血小板治疗中的作用。方法：临床药师参与1例心肌梗死合并糖尿病患者的治疗过程，该患者于PCI术后第4天发生亚急性支架内血栓形成，临床药师通过综合分析其病变复杂程度、支架内血栓发生时间、植入支架数量、合并疾病等因素，建议行氯吡格雷相关基因[细胞色素P450(CYP)2C19]检测；根据其检测结果(CYP2C19*1/*2)，建议在原双联抗血小板治疗的基础上加用西洛他唑片50 mg，po，bid，同时加用前列地尔注射液10 μg，ivgtt，qd改善微循环，并行疗效评价、不良反应监测等药学监护以及用药注意事项、饮食调整等用药教育。结果：医师采纳临床药师建议，患者病情好转出院。出院后，仍坚持使用阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑三联抗血小板治疗，患者病情稳定。结论：药物代谢酶是引起抗血小板药物效应和毒性个体差异的重要原因，其基因多态性与患者的临床转归和终点事件密切相关。临床药师应发挥自身专业所长，协助医师查阅和解读相关信息，在综合考虑患者病情、合并疾病、基因型等因素后，制订和调整个体化抗血小板治疗方案，保证患者用药的安全、有效。

    心肌梗死；糖尿病；亚急性支架内血栓形成；CYP2C19基因多态性；抗血小板；药学监护

    经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善患者心肌血流灌注的方法，是目前冠心病治疗的重要手段[1]。但PCI术后支架内血栓形成仍是其少见(30 d内的血栓发生率为0.6%，3年内的血栓发生率为2.9%)却严重、甚至危及生命(病死率高达45.0%)的并发症之一，其发生与多种因素相关[2-3]。本文通过临床药师参与1例心肌梗死合并糖尿病患者PCI术后亚急性支架内血栓形成的药物治疗过程，探讨临床药师在抗血小板治疗及药学监护中的作用，以期为临床药学工作的开展提供参考。

    1 病例资料

    患者男性，75岁，身高166 cm，体质量73 kg，因“胸闷、气紧近20年，加重2 d”于2016年3月26日入院。患者20年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，于当地医院确诊为冠心病。20年来反复出现胸闷、胸痛，舌下含服硝酸甘油可缓解，但未经正规治疗 ......