姚慧娟，李 平，刘昕竹，卜书红，张 健(上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海 200092)

    临床药师开展内科住院患者入院药物重整的药学服务实践Δ

    姚慧娟*，李 平，刘昕竹，卜书红#，张 健(上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海 200092)

    目的：探讨临床药师在慢性疾病患者药物治疗中的重要性和必要性以及开展药物重整(MR)的可行性，为临床药学内科工作模式的建立提供依据。方法：以2016年5-7月于我院呼吸内科住院的患者为研究对象，介绍临床药师在患者入院当日进行详细的药学问诊后，分别对患者的长期用药进行MR的情况。结果：通过临床药师对住院患者用药过程中存在的问题进行分类归整，共获得98例住院患者的入院MR记录，涉及296条药物医嘱，其中存在用药差错96条。参与MR的患者中，依从性好者仅有44例(占44.9%)，其他患者均存在部分用药差错，主要表现为用药随意、用法用量不当、担心药物副作用而拒绝用药、因不良反应而停药、特殊疾病未随访导致用药剂量过量或不足、与医师沟通不畅导致用药错误、忘记服药/漏服和过度医疗等。发生用药差错的药物种类以心血管系统药物最常见，其次为呼吸系统药物和内分泌系统药物。结论：临床药师开展入院MR，有利于识别和纠正患者用药差错，避免潜在的用药差错，且有助于疾病控制，可作为内科病区药学服务工作的项目之一。

    临床药师；药物重整；呼吸内科；药学服务；用药差错

    卫生保健组织认证联合会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)对药物重整(Medication reconciliation，MR)进行了相关定义[1]：MR是指获得每个患者当前完整准确的院外用药清单，比较目前正在使用的所有药物与入院前或转科前的用药医嘱是否一致或合理的规范化过程，包括所用药物的名称、给药剂量、给药频次以及给药途径等。MR的首要目的是确保患者医疗安全，实现药物治疗的准确性和连续性，减少用药差错和药品不良反应(Adverse drug reactions，ADR)的发生[2-3]。目前，欧美等国家已将MR纳入认证医院的常规实践，但我国大陆地区尚未引起重视。随着人口老龄化加剧，合并多种慢性疾病(简称“慢病”)的高龄患者越来越多，其联合用药现象普遍存在，用药错误或不规范用药等导致的ADR和医药资源浪费等问题日益突出[4]。相关研究认为，开展以患者为中心的慢病管理药学服务有助于延缓疾病进展、提高患者生活质量、减少药源性疾病的发生[5] ......