替诺福韦酯和恩替卡韦治疗乙型肝炎的效果和用药成本比较(3)
2.2 ALT
与给药前比较，两组患者给药后的ALT水平均明显降低(P<0.05)，其中替诺福韦酯组患者给药24、48周后的ALT水平及ALT复常率与恩替卡韦组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者的ALT水平及复常率比较见表2。
2.3 用药成本
治疗48周的用药成本：替诺福韦酯组5 486.88元(16.33×7×48)、恩替卡韦组10 016.16元(29.81×7×48)。替诺福韦酯组的C/E明显低于恩替卡韦组(P<0.05)，两组患者HBV-DNA阴转及ALT复常的成本-效果比较结果见表3。
2.4 不良反应
替诺福韦酯组患者给药期间有5例出现过1次肌酸激酶升高(升高幅度<正常值上限2倍)，但无肌肉酸痛、肌无力等症状，可自行恢复。恩替卡韦组患者给药期间有7例出现过1次肌酸激酶升高、3例胃部不适、4例头晕、3例全身无力，上述不良反应均为轻度，对症处理后均好转。替诺福韦酯组患者的总不良反应发生率(3.33%)明显低于恩替卡韦组(11.33%)(χ2=7.063，P<0.05)。
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3 讨论
HBV是嗜肝性双链线状DNA病毒，HBV感染后肝脏组织遭到损害，肝脏炎性病变，肝细胞肿胀变性、坏死。HBV持续感染并复制，可导致肝内坏死区胶原过度沉积[6]，肝脏纤维化，最终可能进展为肝硬化或肝癌。HBV病毒入侵人体后检测HBsAg为阳性，但HBsAg是不具传染性的HBV外壳蛋白[7]，HBV-DNA才是造成病毒反复发作、病情恶化的重要物质[8]，故抑制HBV-DNA活动性复制是治疗HBV感染的重要环节。恩替卡韦是2005年批准上市的鸟嘌呤核苷类似物，属于HBV聚合酶抑制剂[9]。恩替卡韦磷酸化产生三磷酸盐，该产物在HBV病毒复制的起始、逆转和HBV-DNA正链合成等阶段与HBV多聚酶的天然底物竞争整合入病毒DNA链[10]，达到强效抑制HBV复制的目的，尤其适用HBV病毒复制非常活跃、血清ALT持续升高的慢性乙肝治疗。
本研究结果显示，替诺福韦酯组患者给药后的HBV-DNA水平明显低于恩替卡韦组，HBV-DNA阴转率明显高于恩替卡韋组，提示替诺福韦酯在HBV-DNA阴转方面的效应比恩替卡韦强。与给药前比较，两组患者给药后的ALT水平均明显下降，替诺福韦酯组患者给药后的ALT水平及ALT复常率与恩替卡韦组比较差异均无统计学意义，提示替诺福韦酯除了具有高效的抗病毒药理活性外，在肝功能复常方面也适宜治疗病毒复制活跃、血清ALT持续升高的乙肝，效应与恩替卡韦无明显差异。这是由于替诺福韦酯作为一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂[11]，口服吸收后经磷酸化作用产生替诺福韦二磷酸盐，通过竞争性地与5′ -脱氧腺苷三磷酸结合掺入HBV病毒的DNA链中[12]，阻止DNA链延长，发挥抗病毒作用。此外，替诺福韦酯具有高耐药屏障[15]，成年初治患者7年长期治疗的耐药率为0，且目前尚无耐药基因出现[13]。不良反应方面，两组患者均未出现严重不良反应，提示替诺福韦酯用药安全可靠。然而，因慢性乙肝的治疗周期较长，医药费花销较大，故临床选择用药方案时更应当严格遵循“安全、有效、经济”的用药原则。在研究研究中，从经济学角度考虑，恩替卡韦用药48周需要10 016.16元、替诺福韦酯用药48周仅需 5 486.88元，两者HBV-DNA阴转的C/E分别为12 116、6 008，ALT复常的C/E分别为12 020、5 921，提示替诺福韦酯的用药成本-效果比更低。
, 百拇医药
综上所述，替诺福韦酯既可有效抑制HBV-DNA复制、提高HBV-DNA阴转，又能够稳定病情、促进肝功能复常，长期用药安全性好、耐药率低，而且价格较合理。
参考文献
[ 1 ] 郭耿龙，吴令杰，陈瑞烈，等.恩替卡韦联合化疗用于乙肝病毒阳性但肝功能正常肿瘤患者的临床研究[J].中国药房，2016，27(35)：4983-4985.
[ 2 ] 张凯，李征，陈红.替比夫定联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎疗效与安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志，2014，14(3)：335-340.
[ 3 ] 陈丽，谌翠容，潘红英.抗病毒药物联合治疗慢性乙型肝炎的研究进展[J].国际流行病学传染病学杂志，2013，40(4)：281-283.
[ 4 ] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南：2015更新版[J].中华肝脏病杂志，2015，23(12)：888-905.
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[ 5 ] 孙剑，任红，谭德明，等.替诺福韦酯在中国慢乙肝患者中抗病毒疗效佳且安全性良好：替诺福韦酯Ⅲ期临床试验48周结果[C].//中华医学会第十六次全国病毒性肝炎及肝病学术会议论文集，昆明，2013.北京：中华医学会，2013：204-204.
[ 6 ] 葛瑛，李德明，范韫明，等.替诺福韦酯对抗病毒治疗病毒学应答不佳的慢性乙型肝炎患者疗效[J].中华内科杂志，2014，53(9)：697-700.
[ 7 ] KESKIN O，ORMECI AC，BARAN B. Efficacy of tenofovir in adefovir-experienced patients compared with treatment-naive patients with chronic hepatitis B[J]. Antivir Ther，2014，19(6)：543-550.
[ 8 ] 李刚，于翔，谢坪，等.恩替卡韦联合介入疗法用于HBV DNA阴性乙肝肝癌的疗效观察[J].中国药房，2016，27(23)：3226-3228.
, 百拇医药
[ 9 ] KE W，LIU L，ZHANG C，et al. Comparison of efficacy and safety of tenofovir and entecavir in chronic hepatitis B virus infection：a systematic review and meta-analysis[J]. PLoS One，2014，9(6)：e98865.
[10] 王甜，秦波.恩替卡韦单药与拉米夫定及阿德福韦酯联合治疗慢性乙型肝炎初治患者疗效的Meta分析[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版)，2015，9(3)：312-317.
[11] 申婷，游晶，范晶华，等.慢性乙型肝炎抗病毒治疗研究进展[J].实用医学杂志，2014，9(3)：339-341.
[12] CUSTODIO JM，YIN X，HEPNER M，et al. Effect of food on rilpivirine/emtricitabine/ tenofovir disoproxil fumarate，an antiretroviral single-tablet regimen for the treatment of HIV infection[J]. J Clin Pharmacal，2014，54(4)：378.
[13] 雷娜，金怡，何智敏，等.基于替诺福韦酯的联合抗病毒治疗方案对应答不佳或耐药慢性乙型肝炎患者的疗效[J].北京医学，2014，36(12)：1012-1016.
(收稿日期：2017-03-02 修回日期：2017-07-13)
(编辑：邹丽娟), 百拇医药(陈长洋 林志群 李小瑜)
与给药前比较，两组患者给药后的ALT水平均明显降低(P<0.05)，其中替诺福韦酯组患者给药24、48周后的ALT水平及ALT复常率与恩替卡韦组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者的ALT水平及复常率比较见表2。
2.3 用药成本
治疗48周的用药成本：替诺福韦酯组5 486.88元(16.33×7×48)、恩替卡韦组10 016.16元(29.81×7×48)。替诺福韦酯组的C/E明显低于恩替卡韦组(P<0.05)，两组患者HBV-DNA阴转及ALT复常的成本-效果比较结果见表3。
2.4 不良反应
替诺福韦酯组患者给药期间有5例出现过1次肌酸激酶升高(升高幅度<正常值上限2倍)，但无肌肉酸痛、肌无力等症状，可自行恢复。恩替卡韦组患者给药期间有7例出现过1次肌酸激酶升高、3例胃部不适、4例头晕、3例全身无力，上述不良反应均为轻度，对症处理后均好转。替诺福韦酯组患者的总不良反应发生率(3.33%)明显低于恩替卡韦组(11.33%)(χ2=7.063，P<0.05)。
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3 讨论
HBV是嗜肝性双链线状DNA病毒，HBV感染后肝脏组织遭到损害，肝脏炎性病变，肝细胞肿胀变性、坏死。HBV持续感染并复制，可导致肝内坏死区胶原过度沉积[6]，肝脏纤维化，最终可能进展为肝硬化或肝癌。HBV病毒入侵人体后检测HBsAg为阳性，但HBsAg是不具传染性的HBV外壳蛋白[7]，HBV-DNA才是造成病毒反复发作、病情恶化的重要物质[8]，故抑制HBV-DNA活动性复制是治疗HBV感染的重要环节。恩替卡韦是2005年批准上市的鸟嘌呤核苷类似物，属于HBV聚合酶抑制剂[9]。恩替卡韦磷酸化产生三磷酸盐，该产物在HBV病毒复制的起始、逆转和HBV-DNA正链合成等阶段与HBV多聚酶的天然底物竞争整合入病毒DNA链[10]，达到强效抑制HBV复制的目的，尤其适用HBV病毒复制非常活跃、血清ALT持续升高的慢性乙肝治疗。
本研究结果显示，替诺福韦酯组患者给药后的HBV-DNA水平明显低于恩替卡韦组，HBV-DNA阴转率明显高于恩替卡韋组，提示替诺福韦酯在HBV-DNA阴转方面的效应比恩替卡韦强。与给药前比较，两组患者给药后的ALT水平均明显下降，替诺福韦酯组患者给药后的ALT水平及ALT复常率与恩替卡韦组比较差异均无统计学意义，提示替诺福韦酯除了具有高效的抗病毒药理活性外，在肝功能复常方面也适宜治疗病毒复制活跃、血清ALT持续升高的乙肝，效应与恩替卡韦无明显差异。这是由于替诺福韦酯作为一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂[11]，口服吸收后经磷酸化作用产生替诺福韦二磷酸盐，通过竞争性地与5′ -脱氧腺苷三磷酸结合掺入HBV病毒的DNA链中[12]，阻止DNA链延长，发挥抗病毒作用。此外，替诺福韦酯具有高耐药屏障[15]，成年初治患者7年长期治疗的耐药率为0，且目前尚无耐药基因出现[13]。不良反应方面，两组患者均未出现严重不良反应，提示替诺福韦酯用药安全可靠。然而，因慢性乙肝的治疗周期较长，医药费花销较大，故临床选择用药方案时更应当严格遵循“安全、有效、经济”的用药原则。在研究研究中，从经济学角度考虑，恩替卡韦用药48周需要10 016.16元、替诺福韦酯用药48周仅需 5 486.88元，两者HBV-DNA阴转的C/E分别为12 116、6 008，ALT复常的C/E分别为12 020、5 921，提示替诺福韦酯的用药成本-效果比更低。
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综上所述，替诺福韦酯既可有效抑制HBV-DNA复制、提高HBV-DNA阴转，又能够稳定病情、促进肝功能复常，长期用药安全性好、耐药率低，而且价格较合理。
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[ 6 ] 葛瑛，李德明，范韫明，等.替诺福韦酯对抗病毒治疗病毒学应答不佳的慢性乙型肝炎患者疗效[J].中华内科杂志，2014，53(9)：697-700.
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(收稿日期：2017-03-02 修回日期：2017-07-13)
(编辑：邹丽娟), 百拇医药(陈长洋 林志群 李小瑜)