刘艳丽，林蓉，冯永刚，许晓丽(.西安交通大学第一附属医院药学部，西安7006；2.西安交通大学医学部，西安 7006)

    肾功能不全是冠心病患者心血管事件发生率和死亡率增加的独立危险因素[1]，另外肾功能不全患者存在高凝状态，常需要预防性抗凝治疗，然而新型口服抗凝药物大部分经肾脏排泄，肾功能不全患者易在体内蓄积，增加药物不良反应，所以华法林仍然是长期抗凝患者的常用药物[2-3]。2012年改善全球肾病预后组织(KDIGO)临床实践指南建议：表现为肾病综合征的膜性肾病患者，如血浆白蛋白明显降低并伴有其他血栓危险因素时可口服华法林进行预防性抗凝治疗(证据等级2C)[4]，但指南中对肾功能不全患者服用华法林的剂量和抗凝强度等未给出明确的建议。为了解华法林在西安交通大学第一附属医院(简称我院)肾内科患者中的应用情况，探讨肾功能不全患者服用华法林的稳态剂量，为临床在肾功能不全患者华法林抗凝治疗方案上提供依据，笔者通过回顾性分析，对我院肾内科服用华法林的肾功能不全患者进行调研。

    由于华法林剂量个体差异大且受多种因素影响，其治疗窗窄，剂量过大导致出血风险，剂量不足达不到预防血栓形成的治疗目的。除年龄、体质量等影响因素以外，遗传因素如细胞色素P4502C9(CYP2C9)和维生素K环氧化物还原酶复合体1(VKORC1)基因多态性在华法林稳态剂量的变异中也起到重要的作用[5-6]。另外，就肾功能不全对华法林的稳态剂量是否有影响，国内未见报道。本研究采用多元回归的方法综合分析，初步建立了肾功能不全患者华法林稳态剂量的预测模型，以期为临床肾功能不全患者使用华法林提供用药参考。

    1 资料与方法

    1.1 研究对象

    选取我院2016年6月-2018年6月肾内科服用华法林的肾功能不全患者，涉及疾病包括原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病。入选标准：(1)汉族，18周岁以上，(2)国际标准化比值(INR)控制在1.5～3.0且稳态达标。排除标准：(1)使用华法林禁忌；(2)有出血倾向的患者、肿瘤患者、妊娠期患者、甲状腺功能亢进患者。

    1.2 方法

    1.2.1 华法林稳态剂量释义 患者服用华法林2～3 d后开始每日或隔日监测INR值 ......