汪皖青 黄立峰 朱建国 陈蓉 侯幸赟 伊佳 陈万生

    摘 要 目的：探討临床药师在大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX，>1 g/m2)排泄延迟致急性肾损伤(ARF)伴癫痫发作患者的治疗过程中的作用，为此类患者的合理用药及药学监护提供参考。方法：对1例中枢弥漫大B细胞淋巴瘤患者，给予HD-MTX进行化疗，于甲氨蝶呤给药后第2天开始发生因甲氨蝶呤排泄延迟导致的ARF。临床医师予调整亚叶酸钙解救剂量和给药频次进行治疗，效果不明显。临床药师通过查阅文献资料，结合患者病情分析甲氨蝶呤排泄延迟的原因，建议监测甲氨蝶呤血药浓度，加大碱化和水化力度，将静脉滴注碳酸氢钠液体量由125 mL增加至250 mL的同时，予患者口服碳酸氢钠片，并监测尿液pH值(保证尿液pH维持在7以上);嘱患者多饮水，保证每日尿量达到3 000～4 000 mL。甲氨蝶呤给药后44 h时，患者血药浓度为16.14 μmol/L，属明显排泄延迟。甲氨蝶呤给药后第13天，患者出现癫痫大发作，临床医师予丙戊酸钠0.8 g，静脉滴注控制癫痫。临床药师对患者进行药学监护，发现患者口服碳酸氢钠片和丙戊酸钠片用药依从性不佳，故进行用药教育和药学监护;患者接受并按时服药。结果：医师采纳药师建议，监测甲氨蝶呤血药浓度，进行对症治疗。患者尿量增多，水肿减轻，血清肌酐逐渐恢复正常，肾功能逐渐恢复;癫痫症状得以控制。结论：在治疗HD-MTX排泄延迟致ARF伴癫痫发作的过程中，临床药师协助医师完善治疗方案，对患者进行药学监护和用药教育，保障了患者用药的安全合理。

    关键词 大剂量甲氨蝶呤;中枢弥漫大B细胞淋巴瘤;急性肾损伤;癫痫大发作;药学监护

    ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the role of clinical pharmacists in the treatment of delayed excretion of acute renal failure (ARF) with epileptic seizure caused by HD-MTX in a patient， and to provide reference for rational drug use and pharmaceutical care in such type of patients. METHODS： A patient with diffuse large B-cell lymphoma was given HD-MTX for chemotherapy ......