李 静，周 晓，宋惠珠，马红燕，宫 颖，钱正月(南京医科大学附属无锡人民医院药学部，江苏 无锡 214023)

    心房颤动(简称“房颤”)是老年人的常见病、多发病，可明显增加缺血性脑卒中等血栓事件风险。对存在血栓高风险的房颤患者应给予华法林或新型口服抗凝药(novel oral anticoagulants，NOACs)治疗[1-2]，但由于我国房颤患者对疾病危害的认知不足或药物治疗依从性不佳，导致抗凝治疗不足，未能有效地降低血栓事件的发生频率。再者，抗凝治疗是一把“双刃剑”，即使规范用药，也可能导致出血风险，甚至危及生命[3-4]。因此，在房颤抗凝治疗过程中，如何降低药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)发生风险，提高患者治疗有效性和安全性，具有重要意义。

    研究发现，药师参与住院患者抗凝管理，通过查房、医嘱审核、抗凝效果监测及药物剂量调整、患者教育等，可提高抗凝治疗的质量，使用药更加安全、有效[5-6]。但靠人工跟进的管理模式效率较为低下，无法满足整个住院房颤患者大群体的全面管理需求，如李哲等[7]在14个月内仅对101例房颤患者实施了全程化药学监护，腊翠林等[8]利用40个月时间仅对130例房颤患者进行了抗凝治疗管理。为提高房颤患者抗凝治疗管理效率，我院借助合理用药软件平台自主研发“抗凝药学监护”模块，针对抗凝治疗率低、达标率低、ADR高风险患者缺乏预警等问题进行实时监护和干预，实现对患者的全程化、精细化管理，探索利用信息系统实施房颤患者抗凝治疗管理的药学监护路径，取得了较好的成效，现报道如下，期望为更多医疗机构开展此项目提供参考。

    1 路径化药学监护模式的建立

    1.1 抗凝管理模块构建

    自2020年9月起我院借助木老仁康医疗及智能决策支持系统(medical intelligent and decision system，MINDS)构建“合理用药”和“抗凝药学监护”两大模块，并通过与医院信息系统(hospital information system，HIS)对接，实现对接受抗凝治疗患者的全程化监护。MINDS接入医生工作站后抓取含有“心房纤颤、房颤”等相关诊断关键词的患者信息，并将其纳入抗凝药学监护模块的信息化管理路径中，并实时监控抗栓药(包括抗血小板药和抗凝药)及其他合并用药医嘱，对辅助检查指标进行定时抓取，对照规则推送相关预警信息到药师工作端。临床药师在合理用药模块中对药品适应证、禁忌证、用法用量、相互作用等规则进行精细化设置；在抗凝药学监护模块中浏览患者病历、医嘱、辅助检查等信息 ......