黄永佳 ，丁玲 曾芳 ，刘洁 李金豆 ，刘易慧 (.重庆市江津区中心医院药学部，重庆 4060；.华中科技大学同济医学院附属协和医院药剂科，武汉 400；.重庆市江津区中心医院胃肠外科，重庆4060)

    抗栓治疗是房颤伴动脉粥样硬化患者药物治疗的基石，可以有效预防心房血栓形成和动脉管腔狭窄引起的不良心脑血管事件。抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗。出血是抗栓治疗的常见不良反应。血小板与人体的凝血功能密切相关，血小板数量减少过多可引起严重的出血风险，但这并不会减少血栓栓塞性疾病中血栓形成的风险[1]，因此平衡血栓-出血风险成为了临床抗栓治疗的难题。国家卫生健康委等发布的《关于加强医疗机构药事管理 促进合理用药的意见》指出，临床药师要积极参与临床治疗，为住院患者提供用药医嘱审核、参与治疗方案制定、用药监护等服务，且在疑难复杂疾病的多学科诊疗过程中，必须要有临床药师参与，为医师提供精准化用药建议[2]。有研究显示，临床药师参与抗栓治疗可以降低患者的医疗成本、缩短住院时间、提高抗栓治疗的安全性和有效性[3-5]。本文报道了临床药师参与1例血小板减少的房颤伴动脉粥样硬化患者的抗栓治疗、评估患者的血栓-出血风险、协助临床医师为患者制定个体化抗栓治疗方案及药学监护计划的全过程，以期为血小板减少的房颤伴动脉粥样硬化患者的临床用药安全提供参考。

    1 病例资料

    患者，男性，68岁，身高176 cm，体质量86 kg，于2022年3月16日因“间断心慌、头晕10余年，加重半月”入华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科住院治疗。患者诉10余年前，出现间断心慌、头晕，发作无明显规律，未就医。2016年患者体检发现房颤，于外院就诊，口服胺碘酮等药物2个月，症状无明显改善，故自行停药。2022年3月1日患者因心慌加重，影响睡眠，遂入院治疗。

    既往史：间断心慌、头晕10余年，血小板减低病史10余年，最低值55×109L-1，偶尔有鼻出血、痰中带血、双下肢瘀点现象，目前已服用复方皂矾丸(1.4 g/次，每日3次)和咖啡酸片(0.3 g/次，每日3次)3个月。患者有饮酒史10余年，平均每周100 mL，于2022年2月戒酒。10余年前颅脑手术病史。辅助检查结果如下：2022年3月14日华中科技大学同济医学院附属协和医院门诊心脏超声提示双房增大，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，升主动脉增宽，心律不齐；18导联心电图示快速型心房颤动，ST-T段改变；血常规示血小板计数66×109L-1，血小板压积0.05%，余正常。

    入院诊断：(1)心房纤颤；(2)血小板减少；(3)ST-T段改变 ......