关键词乳腺癌；慢性肾脏病；术前新辅助化疗；术后靶向治疗；临床药师；药学监护

    乳腺癌是女性最常见的癌症，占所有新诊断癌症的30%[1]。研究指出，女性终末期肾病患者的乳腺癌发生风险明显高于肾功能正常者[2]；此外，肾小球滤过率的降低不仅会引发严重的肾脏并发症，还会进一步加速肿瘤的进展[3]。慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)是限制癌症患者治疗的重要因素之一，因为肾功能受损的患者通常会经历药物肾排泄或代谢减少以及药物吸收、分布的变化，从而导致治疗药物相关毒性增加[4]。对于肾小球滤过率降低的CKD患者，临床很难确保抗肿瘤药物的有效剂量、疗程和用药安全，使得治疗方案的制订变得困难；此外，几乎所有的临床研究都将CKD患者排除在外，相关临床证据不足。目前，虽有关于透析患者乳腺癌治疗的病例报道[5―6]，但笔者通过查阅相关文献发现，目前关于乳腺癌伴中重度CKD药物治疗方案的报道有限。

    临床药师具有丰富的药学知识和临床经验，能积极参与用药方案的制订及优化、实施密切的药学监护、分析药品不良反应发生原因并提供相应对策，可为存在肾功能不全的特殊人群实现个体化治疗提供可能。本文报道了临床药师参与1例乳腺癌伴CKD患者的治疗过程并提供药学监护，以期为此类特殊人群的个体化治疗及临床药学实践提供参考。

    1 病例介绍

    患者，女性，64岁，身高163cm，体重60kg，因“发现右乳肿块5个月”于2022年11月9日在社区医院经分级诊疗后转诊至宁波市鄞州区第二医院住院治疗。乳腺B超检查示右乳结节(BI-RADS4c类)，右侧腋下淋巴结肿大；超声引导下行右乳肿块穿刺，病理检查示右乳浸润性乳腺癌(非特殊类型)；免疫组化检查示雌激素受体(estrogenreceptor，ER)阳性(弱/中等强度20%)，孕激素受体(progesteronereceptor，PR)阳性(弱强度1%)，人表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2)阳性(3+)，细胞核增殖相关抗原Ki-6740%。患者既往有高血压病史20年、2型糖尿病病史16年、CKD病史12年，无恶性肿瘤家族史。实验室辅助检查未见血常规、肝功能异常；癌胚抗原21.4ng/mL，其余肿瘤标志物均在正常范围内；肝胆胰脾超声检查示肝内钙化灶；心电图检测示窦性心律；常规心脏检查示左室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)为66%，伴左心房增大，主动脉瓣退行性病变，二、三尖瓣轻度反流；其余检查示血肌酐106μmol/L↑ ......